克里斯·克利尔菲尔德 Chris Clearfield曾在纽约、中国香港以及东京等地担任金融衍生产品交易员，同时拥有合格的商用飞行驾驶员执照。毕业于哈佛大学，主修物理与生物学。克里斯撰写大量关于复杂性以及失败的文章，刊登于《卫报》《福布斯》等权威媒体。安德拉什·蒂尔克斯 Andras Tilcsik担任加拿大多伦多大学罗特曼管理学院战略学、组织学以及社会学研究主席。被誉为全球40岁以下*佳40名商业教授之一，同时也是*有可能塑造组织未来的30位管理思想家之一。联合国将其关于组织失败的课程列为商学院灾害风险管理*佳课程。
精彩导读
I 洛杉矶以西仅 40 英里处，雄伟的圣盖博山脚下有一座泛塔纳核电站，20 世纪 70 年代末的一次地震波及了这座核电站。核电站内警铃大作，警告灯不停闪动，控制室一片恐慌。在一张布满仪表的面板上，一台指示器显示，反应堆芯的冷却水达到了危险的高水平。控制室人员是加州天然气与电力公司（California Gas and Electric）的员工，他们打开安全阀，放出过多的冷却水。但实际上，冷却水水位并不高，反而过低，再下去几英寸，反应堆芯就会暴露在外。一位监管人员最终意识到水位指示器的失误，而这一切仅仅是因为一根指针被卡住了。工作人员紧急关闭阀门，阻止了反应堆芯熔化。在惊心动魄的几分钟内，核电站处于核灾难的边缘。“或许我搞错了，但我要说，你们很走运，现在还活着，”一位核专家告诉两位事故当时正巧在核电站的记者，“就此而言，我们也可以说，整个南加州都很走运。”幸好这不是真实发生的事故。这次事故只发生在由杰克·莱蒙（Jack Lemmon）、简·方达（Jane Fonda）和迈克尔·道格拉斯（Michael Douglas）1979 年主演的惊悚影片《中国综合征》1（The China Syndrome）中。这只不过是纯粹的虚构，至少核工业高管们这样认为。他们甚至在影片公映之前对其大加鞭挞。他们认为，这个故事毫无科学可信度，其中一位高管称其为“对整个行业的人格诽谤”。2影片制片人之一兼演员道格拉斯对此则有不同意见：“我有一种预感，在今后两三年内，这部影片中的许多情节将出现在现实生活当中。”3事实证明，核电站事故来得更快。《中国综合征》首映后的第12 天，一头红发的英俊青年汤姆·考夫曼（Tom Kauffman）来到宾夕法尼亚州萨斯奎哈纳河上的三里岛核电站上班。4这个周三的清晨 6 点 30 分，在这座混凝土堡垒中的考夫曼发觉事情不太对劲。从庞大的冷却塔中飘出的一缕缕蒸汽烟羽要比平时小得多。就在他接受安全检查时，他听到了紧急警报的铃声。“哦，是二单元出了点麻烦。”5保安人员告诉他。核电站内的控制室里挤满了操作员，巨型控制台上，数以百计的指示灯闪个不停。6整个核电站内都在警报辐射危险。将近 7 点时，一位监管人员宣布核电站进入紧急状态。这意味着，核电站内可能出现“未能控制的辐射泄漏”。到了上午 8 点，两座反应堆中有一座的核燃料有一半已经熔化，到了上午 10 点 30 分，已经有放射性气体泄漏，进入了控制室。7这是美国历史上最严重的一次核事故。8工程师费尽周折，花了好多天总算让过热的反应堆稳定下来，有些官员担心会发生最恐怖的事件。反应堆内形成了氢气气泡，科学家们曾为它们是否会爆炸争论不休，显然这些不稳定气体越积越多，任何接近这一区域，想要手动打开阀门放出这些气体的人都会死于辐射。白宫战情室举行了一次气氛紧张的会议。卡特总统的科学顾问会后把美国核能管理委员会（Nuclear Regulatory Commission，NRC）主席维克多·吉林斯基（Victor Gilinsky）叫到一边，小声提议派癌症末期病人前去打开阀门。9吉林斯基仔细看了看他的脸色，确信他不是在开玩笑。核电站周围的居民区已经形同鬼城，14万居民逃离了这个地区。危机的第 5 天，卡特总统和第一夫人前往现场平息恐慌。他们在鞋子外面套上了嫩黄色的防护套鞋，保护自己不受地下的微量辐射侵袭。他们进入核电站，以打消全美人民的疑虑。工程师们在当日确证，氢气气泡不会产生直接威胁。只要冷却剂重新就位，反应堆芯的温度就会开始下降，但直到一个月后，堆芯最热的地方才开始冷却。安全警告终于全部解除时，还有许多人认为，我们最恐惧的事情几乎在三里岛成为现实。三里岛核电站的崩溃始于一个简单的管道工程问题。一个工作团队当时正在对核电站的无核部分进行例行检修。出于我们至今仍未完全清楚的原因，一套通常向蒸汽发生器供水的水泵停止了运转。一种解释是：在维修过程中，水汽偶然进入了控制核电站仪器并调节水泵的空气系统。没有了水的流入，蒸汽发生器便无法散去来自反应堆芯的热能，于是温度上升，反应堆内压力积蓄。随后，一个小的压力安全阀按照设计自行打开。但接着发生了另一个故障。当压力恢复正常时，减压阀却没有关闭。它被卡住了，无法关闭。本来应该漫过反应堆芯使其冷却的水都从减压阀流失了。10控制室的指示灯一直都亮着，操作员因此一直误以为阀门是关闭的。但实际上，指示灯只能说明让阀门关闭的指令，而不是说它已经关闭了。而且，因为没有直接显示反应堆芯水位的仪器，操作员只能依赖其他的手段：观察系统中稳压装置的水位。但是，当水通过打开的减压阀流走时，尽管反应堆芯的水位在不断下降，稳压装置中的水却在上升。于是操作员认为反应堆芯的水太多，实际上问题恰好相反。当紧急冷却系统自动启动，强行向反应堆芯注水时，他们将冷却系统关闭了，于是堆芯开始熔化。操作员知道出了问题，但不知道是什么问题，他们花了好几个小时才弄清楚反应堆芯的水正在流失。接二连三不断响起的警铃声让人心慌意乱。各种警报器、电号角持续长鸣，闪光灯亮成一片，这种情况下他们也很难找到最根本的问题。控制室内的强辐射迫使人人都戴上防辐射面具，这让交流变得非常困难。人们无法确定堆芯到底有多热。有些温度读数很高，还有些却比较低。有那么一会儿，监控反应堆温度的计算机屏幕上完全没有数据，只显示下面这样的一行行字符11：核能管理委员会的情况同样糟糕。“我们很难对不确定且自相矛盾的信息进行分析，”吉林斯基回忆道，“各方人士向我提出了许多毫无用处的建议。似乎谁也不清楚到底发生了什么情况，也不知道我们该怎么做。”这是一次令人手足无措、史无前例的危机，而这次危机改变了我们对现代系统失灵的一切知识。12
