急性缺血性卒中再灌注治疗：血管内治疗操作规范

溶栓、取栓是急性缺血性脑卒中首选的有效治疗手段，介入取栓对操作人员有严格的技术要求，以确保疗效和尽可能低的围手术期并发症。本书由天坛医院王拥军教授、缪中荣教授牵头，联合国内众多知名专家共同组织编写的，涵盖了急性缺血性脑卒中血管内再通技术的流程建设、术前评估、技术操作、围手术期管理、技术培训及质量控制等内容，共7个章节。

缪中荣教授，主任医师，博士生导师。现任首都医科大学附属北京天坛医院神经病学中心副主任、介入神经病学科主任，北京市第十五届人民代表大会代表，享受国务院政府特殊津贴人员。临床专长：从事缺血性脑血管病血管内治疗的临床工作。从2000年开始专攻缺血性脑血管病介入治疗，迄今为止累计完成颅内外动脉血管内治疗手术8000余例。在缺血性脑血管病介入手术治疗方面具有丰富经验。主要学术任职：中国卒中学会常务理事；中国卒中学会神经介入分会主任委员；中国医师协会神经介入专业委员会副主任委员；中国抗衰老促进会神经系统疾病专业委员会副主任委员；中国老年学会脑血管病分会副主任委员；中华预防医学会卒中预防控制委员会介入治疗组组长；北京医学会神经介入分会副主任委员；北京脑血管病临床研究中心首席专家；中国科学技术协会全国神经介入脑血管病介入治疗学首席科学传播专家；《神经介入在线》主编。

\\\"第一章?急性缺血性卒中血管内治疗的基础 第一节?急性缺血性卒中血管内治疗技术和研究进展?……………………………………… 1 一、急性缺血性卒中血管内治疗技术发展历程………………………………………………… 1 （一）血管内治疗的早期探索和概念形成… ………………………………………………… 1 （二）血管内治疗技术的兴起………………………………………………………………… 1 二、急性缺血性卒中血管内治疗热点方向研究进展…………………………………………… 4 （一）静脉溶栓桥接血管内治疗研究进展……………………………………………………… 4 （二）大梗死核心血管内治疗研究进展… …………………………………………………… 6 （三）后循环缺血性卒中血管内治疗研究进展… …………………………………………… 9 （四）急性缺血性卒中反向桥接治疗研究进展… …………………………………………… 10 （五）中小血管闭塞血管内治疗研究进展… ………………………………………………… 12 （六）其他正在进行的热点临床研究… ……………………………………………………… 12 第二节?血管内治疗临床指南?……………………………………………………………… 15 一、血管内治疗相关临床指南制订的背景……………………………………………………… 15 二、我国缺血性卒中血管内治疗最新指南及推荐意见………………………………………… 16 （一）《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2023》中的血管内治疗推荐意见……………… 16 （二）《中国卒中学会急性缺血性卒中再灌注治疗指南2024》中血管内治疗的相关推荐 意见… …………………………………………………………………………………… 18 （三）《始发表现为轻型卒中的急性大血管闭塞的血管内治疗中国专家共识2023》中的血 管内治疗推荐意见…………………………………………………………………… 19 （四）《急性缺血性卒中中等血管闭塞管理中国专家共识2024》中的血管内治疗推荐意见… 19 第三节?急性缺血性卒中血管内治疗材料进展?…………………………………………… 21 一、取栓支架……………………………………………………………………………………… 21 （一）早期取栓装置…………………………………………………………………………… 21 （二）第1代取栓装置：Merci取栓装置………………………………………………………… 22 （三）第2代取栓装置：Penumbra吸栓装置…………………………………………………… 22 （四）第3代取栓装置：可回收取栓支架……………………………………………………… 22 （五）取栓装置发展概览……………………………………………………………………… 43 二、抽吸导管和中间导管………………………………………………………………………… 44 （一）抽吸导管及中间导管的材料学特点… …………………………………………………… 44 （二）抽吸导管和中间导管的力学特征… …………………………………………………… 46 （三）抽吸取栓技术…………………………………………………………………………… 47 （四）抽吸取栓技术要点与并发症… ………………………………………………………… 48 （五）抽吸取栓技术的发展趋势……………………………………………………………… 48 三、球囊导引导管和长鞘………………………………………………………………………… 49 （一）球囊导引导管…………………………………………………………………………… 49 （二）长鞘……………………………………………………………………………………… 58 第四节??急性缺血性卒中血管内治疗解剖及病理生理基础?……………………………… 65 一、缺血性卒中的病因分型……………………………………………………………………… 65 （一）TOAST分型……………………………………………………………………………… 65 （二）中国缺血性卒中分型… ………………………………………………………………… 65 二、缺血性卒中的病理生理变化………………………………………………………………… 65 （一）正常脑血流调节机制… ………………………………………………………………… 65 （二）缺血性卒中后的脑组织变化… ………………………………………………………… 67 （三）缺血半暗带的界定与治疗意义… ……………………………………………………… 67 三、基于不同亚型缺血性卒中的病理生理变化特点制订血管内治疗策略…………………… 68 （一）大动脉粥样硬化型缺血性卒中的血管内治疗方式……………………………………… 68 （二）心源性栓塞型缺血性卒中的血管内治疗方式…………………………………………… 68 （三）小动脉闭塞型缺血性卒中的血管内治疗方式… ………………………………………… 69 （四）其他明确病因型和不明原因型缺血性卒中的血管内治疗方式………………………… 69 第二章?急性缺血性卒中血管内治疗流程管理建设 第一节??急性缺血性卒中血管内治疗流程质量控制指标建设?……………………………… 70 第二节??院前及院内急性缺血性卒中血管内治疗流程建设?………………………………… 72 一、卒中院前急救………………………………………………………………………………… 72 （一）卒中院前教育…………………………………………………………………………… 72 （二）卒中急救评估…………………………………………………………………………… 72 （三）卒中急救现场处置……………………………………………………………………… 75 （四）疑似大血管闭塞性缺血性卒中患者的转运模式………………………………………… 76 （五）卒中急救院前团队与院内团队的衔接… ……………………………………………… 77 二、院内血管内治疗流程………………………………………………………………………… 78 （一）建立院内卒中团队… …………………………………………………………………… 78 （二）急诊初步处置…… ……………………………………………………………………… 79 （三）血管内治疗影像学评估… ……………………………………………………………… 79 （四）血管内治疗的患者选择… ……………………………………………………………… 80 （五）手术操作及围手术期管理……………………………………………………………… 81 第三节?急性缺血性卒中血管内治疗院内团队建设?……………………………………… 85 第三章?急性缺血性卒中血管内治疗影像学评估 第一节?病变血管的评估?…………………………………………………………………… 88 一、颅内大血管闭塞院前识别…………………………………………………………………… 88 （一）颅内大血管闭塞院前识别量表… ……………………………………………………… 88 （二）颅内大血管闭塞院前识别量表综合评估… …………………………………………… 93 二、院内影像识别—院内血管评估系统…… ……………………………………………………… 94 （一）平扫计算机断层扫描…………………………………………………………………… 95 （二）计算机断层扫描血管成像……………………………………………………………… 95 （三）磁共振血管成像………………………………………………………………………… 95 （四）全脑数字减影血管造影检查…………………………………………………………… 96 （五）人工智能辅助识别大血管闭塞… ……………………………………………………… 96 三、血栓负荷评分………………………………………………………………………………… 98 （一）前循环血栓负荷评分…………………………………………………………………… 98 （二）后循环血栓负荷评分…………………………………………………………………… 98 第二节?梗死核心的影像学评估?…………………………………………………………… 102 一、梗死核心的研究历史……………………………………………………………………… 102 二、脑梗死和梗死核心的定义………………………………………………………………… 102 三、梗死核心的影像学判定…………………………………………………………………… 103 （一）NCCT判定梗死核心… ………………………………………………………………… 103 （二）灌注成像判定梗死核心………………………………………………………………… 103 （三）弥散加权成像判定梗死核心…………………………………………………………… 103 四、梗死进展速度……………………………………………………………………………… 104 五、未来方向…………………………………………………………………………………… 104 第三节?缺血半暗带的影像学评估?………………………………………………………… 106 一、缺血半暗带的定义及意义………………………………………………………………… 106 二、缺血半暗带的评估方法…………………………………………………………………… 106 （一）缺血低灌注-梗死核心体积错配… ………………………………………………… 106 （二）临床症状-影像学错配………………………………………………………………… 107 三、缺血半暗带研究进展……………………………………………………………………… 107 第四节?脑侧支循环评估?…………………………………………………………………… 110 一、脑侧支循环的定义及意义………………………………………………………………… 110 二、脑侧支循环的评估方法…………………………………………………………………… 110 （一）ASITN/SIR侧支循环评分… ………………………………………………………… 111 （二）基于多时相CTA的侧支循环评分… ……………………………………………………… 111 （三）Tan评分（大脑中动脉区域侧支循环评分）………………………………………… 113 （四）外侧裂、脑凸面侧支循环评分…………………………………………………………… 113 （五）Miteff侧支循环评分……………………………………………………………………… 114 （六）区域软脑膜侧支循环评分… …………………………………………………………… 114 三、脑侧支循环评估的进展…………………………………………………………………… 115 第五节?病因分析?…………………………………………………………………………… 117 一、心源性栓塞性卒中………………………………………………………………………… 117 （一）心源性栓塞性卒中的诊断… ……………………………………………………………… 117 （二）心源性栓塞性卒中的急性期再灌注治疗……………………………………………… 118 二、颅内大动脉粥样硬化性卒中……………………………………………………………… 119 （一）ICAS性卒中的发病机制……………………………………………………………… 119 （二）ICAS性卒中的药物治疗………………………………………………………………… 120 （三）ICAS相关大血管闭塞…………………………………………………………………… 121 第四章?急性缺血性卒中血管内治疗患者选择 第一节?急性缺血性卒中血管内治疗时间窗选择?………………………………………… 126 一、血管内治疗时间窗的由来………………………………………………………………… 126 二、血管内治疗时间窗的临床意义和演变…………………………………………………… 129 三、针对血管内治疗时间窗的研究探索……………………………………………………… 131 四、拓展时间窗的研究探索…………………………………………………………………… 137 第二节?急性缺血性卒中临床症状评估?…………………………………………………… 140 一、常用的卒中评估量表……………………………………………………………………… 140 （一）院前卒中评估量表……………………………………………………………………… 140 （二）院内卒中评估量表……………………………………………………………………… 140 二、常用卒中评估量表的特点………………………………………………………………… 142 第三节?急性前循环缺血性卒中血管内治疗患者选择?…………………………………… 144 一、前循环缺血性卒中血管内治疗临床研究………………………………………………… 144 （一）早期血管内治疗临床研究……………………………………………………………… 144 （二）急性前循环大血管闭塞血管内治疗的临床研究……………………………………… 145 （三）错配指导扩大血管内治疗时间窗研究………………………………………………… 146 （四）侧支循环指导血管内治疗患者选择研究……………………………………………… 147 二、前循环缺血性卒中血管内治疗的影像学评估…………………………………………… 148 （一）识别大血管闭塞………………………………………………………………………… 148 （二）评估梗死核心体积……………………………………………………………………… 150 （三）评估缺血半暗带体积… ………………………………………………………………… 150 三、不同时间窗前循环缺血性卒中血管内治疗的筛选标准………………………………… 151 第四节?急性后循环缺血性卒中血管内治疗患者选择?…………………………………… 154 一、后循环缺血性卒中血管内治疗临床研究………………………………………………… 154 （一）观察性研究和队列研究………………………………………………………………… 154 （二）随机对照试验…………………………………………………………………………… 155 二、后循环缺血性卒中血管内治疗的影像学评估…………………………………………… 158 （一）计算机断层扫描成像评估……………………………………………………………… 158 （二）磁共振成像评估………………………………………………………………………… 160 三、后循环缺血性卒中血管内治疗的患者筛选建议………………………………………… 161 （一）临床严重程度…………………………………………………………………………… 161 （二）年龄……………………………………………………………………………………… 162 （三）梗死核心体积… ………………………………………………………………………… 162 （四）治疗时间窗……………………………………………………………………………… 162 （五）发病前功能状态………………………………………………………………………… 163 第五章?急性缺血性卒中血管内治疗操作流程 第一节?急性缺血性卒中桥接治疗?………………………………………………………… 165 一、阿替普酶静脉溶栓桥接血管内治疗的临床研究………………………………………… 166 二、替奈普酶静脉溶栓桥接血管内治疗的临床研究………………………………………… 169 三、反向桥接治疗……………………………………………………………………………… 170 第二节?急性缺血性卒中血管内治疗的麻醉方法与管理?………………………………… 173 一、不同麻醉方法在急性缺血性卒中血管内治疗中的应用………………………………… 173 （一）局部麻醉/清醒镇静…………………………………………………………………… 173 （二）全身麻醉………………………………………………………………………………… 173 （三）不同麻醉方法对患者预后的影响……………………………………………………… 174 （四）麻醉管理对患者预后的影响…………………………………………………………… 175 二、急性缺血性卒中血管内治疗中麻醉方案的实施………………………………………… 178 （一）术前评估及检查………………………………………………………………………… 178 （二）麻醉选择………………………………………………………………………………… 179 （三）麻醉实施………………………………………………………………………………… 180 三、急性缺血性卒中血管内治疗术中麻醉管理典型病例…………………………………… 183 第三节??急性缺血性卒中血管内治疗血管入路及造影评估?……………………………… 190 一、血管入路的选择及特点…………………………………………………………………… 190 （一）股动脉入路……………………………………………………………………………… 191 （二）桡动脉入路… …………………………………………………………………………… 192 （三）颈动脉入路… …………………………………………………………………………… 193 二、脑血管造影评估…………………………………………………………………………… 193 第四节?急性缺血性卒中血管内治疗技术?………………………………………………… 198 一、动脉溶栓技术……………………………………………………………………………… 198 （一）动脉溶栓的兴起………………………………………………………………………… 198 （二）动脉溶栓的经典研究…………………………………………………………………… 198 （三）静脉-动脉联合溶栓的研究… ……………………………………………………… 200 （四）机械取栓联合动脉溶栓的研究……………………………………………………… 203 （五）大血管闭塞所致轻型卒中的动脉溶栓研究… ……………………………………… 205 （六）总结…………………………………………………………………………………… 205 二、抽吸取栓技术……………………………………………………………………………… 205 （一）抽吸取栓技术发展历史……………………………………………………………… 205 （二）抽吸取栓技术原理及操作流程………………………………………………………… 207 （三）抽吸取栓技术的优点和缺点………………………………………………………… 208 （四）抽吸取栓技术成功的影响因素… …………………………………………………… 208 （五）抽吸取栓技术变式…………………………………………………………………… 209 （六）抽吸取栓技术展望…………………………………………………………………… 209 （七）抽吸取栓技术应用的典型病例………………………………………………………… 210 三、联合取栓技术……………………………………………………………………………… 212 （一）联合取栓技术的操作步骤及注意事项………………………………………………… 212 （二）器械后撤取栓………………………………………………………………………… 216 （三）联合取栓技术应用的典型病例………………………………………………………… 218 第五节?脑动脉串联病变的血管内治疗?…………………………………………………… 227 一、脑动脉串联病变的定义…………………………………………………………………… 227 二、脑动脉串联病变研究进展………………………………………………………………… 227 （一）串联病变的病因和发病机制…………………………………………………………… 227 （二）串联病变血管内治疗的循证证据……………………………………………………… 228 （三）前循环串联病变血管内治疗研究进展………………………………………………… 228 （四）后循环串联病变血管内治疗研究进展………………………………………………… 231 三、脑动脉串联病变的血管内治疗技术……………………………………………………… 231 （一）串联病变血管内治疗前的血管评估…………………………………………………… 231 （二）前循环串联病变血管内治疗技术策略………………………………………………… 232 （三）后循环串联病变血管内治疗技术策略… …………………………………………… 250 四、脑动脉串联病变血管内治疗围手术期管理……………………………………………… 253 （一）围手术期一般管理……………………………………………………………………… 253 （二）围手术期血压管理…………………………………………………………………… 254 （三）抗栓治疗策略………………………………………………………………………… 254 （四）二期颈动脉支架植入/颈动脉内膜切除术…………………………………………… 255 五、脑动脉串联病变血管内治疗小结………………………………………………………… 255 第六节?颅内动脉粥样硬化性狭窄的血管内治疗?………………………………………… 260 一、ICAS所致急性缺血性卒中的临床表现和机制…………………………………………… 260 二、ICAS所致急性缺血性卒中的症状学及影像学诊断……………………………………… 260 （一）症状学诊断…………………………………………………………………………… 260 （二）影像学鉴别……………………………………………………………………………… 261 三、ICAS所致急性缺血性卒中血管内治疗策略……………………………………………… 265 （一）ICAS性血管闭塞的病理分型…………………………………………………………… 265 （二）血管内治疗策略……………………………………………………………………… 265 （三）ICAS所致急性缺血性卒中急诊血管内治疗的一线策略……………………………… 266 四、ICAS所致急性缺血性卒中血管内治疗特殊情况处理…………………………………… 272 （一）伪血栓斑块……………………………………………………………………………… 272 （二）特殊类型低灌注——豆纹动脉低灌注………………………………………………… 275 （三）ICAS病变特殊技术——BASIS和球囊穿梭技术……………………………………… 277 第七节?大梗死核心患者的血管内治疗?…………………………………………………… 284 一、大梗死核心血管内治疗的背景…………………………………………………………… 284 二、大梗死核心血管内治疗的探索…………………………………………………………… 285 三、大梗死核心血管内治疗的突破…………………………………………………………… 286 四、大梗死核心血管内治疗的实践与未来…………………………………………………… 287 第八节?低 NIHSS 评分大血管闭塞患者的血管内治疗?…………………………………… 289 一、低NIHSS评分缺血性卒中的定义…………………………………………………………… 289 二、低NIHSS评分大血管闭塞的流行病学……………………………………………………… 289 三、低NIHSS评分大血管闭塞患者的临床预后………………………………………………… 290 四、低NIHSS评分大血管闭塞患者的血管内治疗……………………………………………… 290 五、低NIHSS评分大血管闭塞患者血管内治疗的典型病例…………………………………… 292 第九节?中等血管闭塞患者的血管内治疗?………………………………………………… 299 一、中等血管闭塞血管内治疗的循证证据…………………………………………………… 299 （一）中等血管闭塞的定义和分类… ……………………………………………………… 299 （二）中等血管闭塞血管内治疗的研究背景… ……………………………………………… 299 （三）中等血管闭塞血管内治疗研究和技术的进展… ……………………………………… 299 （四）中等血管闭塞血管内治疗的策略和技术……………………………………………… 302 二、中等血管闭塞血管内治疗的典型病例…………………………………………………… 303 第十节?脑动脉夹层病变的血管内治疗?…………………………………………………… 310 一、脑动脉夹层的概念和分类………………………………………………………………… 310 二、脑动脉夹层的发病机制和影像学表现…………………………………………………… 310 三、脑动脉夹层所致急性缺血性卒中的再灌注治疗策略…………………………………… 311 （一）自发性颅外颈部动脉夹层所致急性缺血性卒中的血管内治疗推荐… ……………… 312 （二）自发性颅内动脉夹层所致急性缺血性卒中的血管内治疗推荐… …………………… 312 （三）血管内治疗术中医源性脑动脉夹层的治疗推荐……………………………………… 312 四、脑动脉夹层所致急性缺血性卒中的治疗措施…………………………………………… 312 （一）一般处理原则…………………………………………………………………………… 312 （二）血管内治疗技术要点…………………………………………………………………… 313 （三）并发症分析……………………………………………………………………………… 314 五、总结………………………………………………………………………………………… 314 六、脑动脉夹层病变血管内治疗的典型病例………………………………………………… 314 第六章?急性缺血性卒中血管内治疗并发症 一、血管穿孔或破裂…………………………………………………………………………… 319 二、新发部位栓塞……………………………………………………………………………… 321 三、血管痉挛…………………………………………………………………………………… 323 四、动脉夹层…………………………………………………………………………………… 324 五、血管再闭塞………………………………………………………………………………… 326 六、出血转化…………………………………………………………………………………… 328 七、脑水肿和高灌注综合征…………………………………………………………………… 330 八、入路操作部位并发症……………………………………………………………………… 333 （一）股动脉假性动脉瘤…………………………………………………………………… 333 （二）腹膜后血肿…………………………………………………………………………… 334 九、对比剂脑病………………………………………………………………………………… 336 第七章?急性缺血性卒中血管内治疗围手术期管理 第一节?血管内治疗围手术期抗栓策略?…………………………………………………… 339 一、血管内治疗围手术期抗血小板治疗……………………………………………………… 339 （一）背景介绍……………………………………………………………………………… 339 （二）抗血小板药物分类和作用机制……………………………………………………… 340 （三）血管内治疗围手术期抗血小板治疗的机制基础……………………………………… 341 （四）血管内治疗围手术期抗血小板治疗策略……………………………………………… 341 （五）抗血小板药物的常见不良反应与应对策略… ……………………………………… 343 （六）抗血小板治疗反应异质性的精准化管理… ………………………………………… 348 （七）血管内治疗围手术期抗血小板治疗相关临床指南和研究…………………………… 349 （八）未来研究方向与展望…………………………………………………………………… 351 二、血管内治疗围手术期抗凝治疗…………………………………………………………… 352 （一）抗凝药物发展历程及其分类…………………………………………………………… 352 （二）血管内治疗围手术期抗凝治疗策略… ……………………………………………… 353 （三）抗凝治疗与微循环功能障碍…………………………………………………………… 357 （四）抗凝药物的不良反应及其处理……………………………………………………… 358 第二节?血管内治疗围手术期血压管理?…………………………………………………… 364 一、术前血压管理……………………………………………………………………………… 364 （一）术前血压对预后的影响……………………………………………………………… 364 （二）静脉溶栓桥接血管内治疗患者的术前血压管理… …………………………………… 365 （三）直接血管内治疗患者的术前血压管理… …………………………………………… 366 二、术中血压管理……………………………………………………………………………… 366 三、术后血压管理……………………………………………………………………………… 367 （一）术后血压对预后的影响………………………………………………………………… 367 （二）成功血管再通患者的术后血压管理… ……………………………………………… 368 （三）未成功血管再通患者的术后血压管理… …………………………………………… 369 四、血压变异性的控制………………………………………………………………………… 370 五、基于血流动力学评估的精准血压管理…………………………………………………… 370 第三节?血管内治疗围手术期脑保护治疗?………………………………………………… 375 一、脑保护药物………………………………………………………………………………… 375 （一）抑制兴奋性毒性：nerinetide…………………………………………………………… 376 （二）清除氧自由基：依达拉奉和NXY-059… ……………………………………………… 377 （三）清除氧自由基和抗炎：依达拉奉右莰醇……………………………………………… 377 （四）免疫调节和抗炎：ApTOLL……………………………………………………………… 378 （五）抗炎：RNS60和米诺环素……………………………………………………………… 379 （六）阻断NMDA受体和清除氧自由基：nelonemdaz… …………………………………… 380 （七）机制未明：丁苯酞… …………………………………………………………………… 380 二、亚低温脑保护……………………………………………………………………………… 38 （一）亚低温治疗方式………………………………………………………………………… 381 （二）亚低温治疗急性缺血性卒中… ……………………………………………………… 382 （三）亚低温治疗在血管内治疗中的应用… ……………………………………………… 384 三、缺血适应…………………………………………………………………………………… 388 （一）远隔缺血适应………………………………………………………………………… 388 （二）原位缺血适应及其在血管内治疗中的应用… ……………………………………… 392 第四节?去骨瓣减压术?……………………………………………………………………… 397 一、去骨瓣减压术治疗的作用机制…………………………………………………………… 397 二、幕上大脑大面积梗死的去骨瓣减压术治疗……………………………………………… 397 （一）适应证与禁忌证………………………………………………………………………… 397 （二）手术时机……………………………………………………………………………… 398 （三）手术方法……………………………………………………………………………… 399 （四）预后评估……………………………………………………………………………… 399 三、幕下小脑大面积梗死的去骨瓣减压术治疗……………………………………………… 400 （一）适应证和时机………………………………………………………………………… 400 （二）手术方法……………………………………………………………………………… 400 （三）预后评估……………………………………………………………………………… 401 四、去骨瓣减压术典型病例…………………………………………………………………… 401 附录 缩略语对照表?………………………………………………………………………………… 404 研究缩写对照表?……………………………………………………………………………… 408 单位换算关系?………………………………………………………………………………… 413\\\"