万千心理.儿童青少年精神分析导论

儿童和青少年是我们社会的未来。然而，身处这个充满不确定性的时代，他们往往在许多方面都未能得到充分支持。本书的编写和出版，正是为了回应这一临床缺口：我们如何运用精神分析的理论、技术、立场和态度，看见并满足儿童和青少年的发展需求？ 这是一本为所有关注儿童和青少年成长的人所准备的全方位入门读物。书中内容分为六个模块――儿童心理治疗师的背景和立场、儿童与青少年的发展、关于儿童期的精神分析理论、儿童健康状态与症状的临床表现、治疗室中的儿童心理治疗师和社区中的儿童心理治疗 师，将理论介绍、技术讲解和临床案例解析紧密结合 ，为专业人员提供精神分析视野和完整的工作框架。本书作者均是有丰富临床经验的儿童青少年治疗师，他们在传递知识的同时，也在字里行间向读者展示如何与儿童和青少年展开对话，以及如何在工作中保持精神分 析式的开放性理解姿态。

主编简介 吉尔？萨维奇？沙夫（Jill Savege Scharff） 医学博士，国际心理治疗研究院（International Psychotherapy Institute，IPI）共同创始人，国际精神分析培训研究院和美国马里兰州切维蔡斯IPI的“儿童分析与儿童心理治疗整合项目”创始主席，也是IPI在中国“简单心理”平台的“儿童与青少年精神分析训练 项目”创始主席；著有且编辑了多本伴侣治疗、儿童与家庭治疗以及精神分析心理治疗方面的书籍，并于2021年获得“西戈尼奖”；在美国马里兰州切维蔡斯私人执业，从事成人和儿童精神分析、伴侣治疗和家庭治疗工作。 译者简介 陈怡廷 美国加利福尼亚大学尔湾分校心理与人类行为学学士，北京大学认知与心理科学硕士，国家二级心理咨询师；2012年至今先后参与了“中意精神分析取向躯体治疗”工作坊与团体督导、“中美伴侣与家庭治疗连续培训项目”、“国际心理治疗研究院儿童与青少年精神分 析训练项目”、人际心理治疗国际会议，以及中国国际心理危机学术研讨会及会后工作坊等的翻译工作。

??第一部分 ??导言：儿童心理治疗师的背景和立场 ?? ??1.游戏在精神分析取向儿童与家庭治疗中的作用：本书方法概述 ?? ??卡尔·巴尼尼 ??安娜贝拉·布罗斯特拉 ??戴维·沙夫和吉尔·沙夫 ?? ?? ?? ??日常生活中的游戏 ??游戏是乐趣。游戏是学习。游戏涉及变化。游戏维系健康，促进成长。游戏是一种在儿童的内在世界和外部他人之间创造互动的活动。游戏带来惊喜和变革的可能性。游戏是儿童对最初乃至其后的人类和非人类环境体验做出的心理–生理的持续性表达。游戏成就各发展阶段的任务，是儿童实现掌握、自我内聚和学习人际关系的身体与情感通道。游戏也是儿童形成身份认同、疏导攻击性和力比多、判断界限并寻找自我表达和自我调节的机会的渠道。在治疗中使用游戏，可以减轻症状、解放儿童的声音并促进人格整合。我们也将游戏运用在与儿童家庭的工作中。我们以非指导性的精神分析式心智状态接触儿童家庭，这种心智状态基于弗洛伊德（Sigmund Freud；1912e， p.111）所提出的“均匀悬浮注意（evenly-suspended attention） ”——梅兰妮·克莱因（1932b）针对儿童治疗对此进行了修改，提出游戏是潜意识幻想的传输带，随后比昂（1962）将之扩展至团体关系。这些变化由乔恩·齐尔巴赫（Jon Zilbach，1985）以及戴维·沙夫和吉尔·沙夫（David and Jill Scharff，1987a ；Jill Scharff，1989） 延伸应用至家庭治疗中。 ?? ??游戏与个体评估 ??治疗室陈设简单，没有任何让我们担心儿童举止的贵重摆设，同时备有足够丰富的玩具，为儿童提供一个熟悉的、可以缓解焦虑的游戏环境，让儿童在自己设计的场景与游戏中表达冲突、愿望和恐惧。我们观察、互动，并且如果收到儿童的邀请，我们会在帮助儿童探索自身想法和感受的前提下加入游戏。玩具选择包括多种肤色的人偶、交通工具、动物、积木和乐高、棋类游戏和桌游、娃娃屋、减压玩具、纸、彩笔和黏土。 ??年龄较小的幼儿会在地上玩耍，大量运用肢体接触玩具。学龄儿童的身体活动量减少，游戏方式也不似学龄前儿童那样粗暴，开始可以坐下来使用书桌或平板画画。他们会写字、画画，整体上能更有结构性地表达内在冲突。 ??线上治疗，多半意味着儿童来访者是在满屋玩具和一片乱糟糟的卧室里与我们连线工作。我们可以一起玩游戏，使用视频平台的白板功能或其他技术设备一起画画或交流。很多时候，我们会一起玩电子游戏；如同治疗室里的实体玩具和桌游，这能帮助我们进入儿童的幻想世界。比起在治疗室中，儿童和青少年能透过网络更多地向我们展示他们的外部世界，带我们参观房间，把玩具和宠物带入场景，让我们对他们以及他们的生活环境有更多的了解。 ??受抑制的儿童可能根本不敢玩耍。我们观察、等待、邀请，但不催促。我们等待，直到他们做好准备。然而，攻击性较强的儿童可能会攻击画纸、折断铅笔、粗暴地对待治疗室的设备。我们让他们表达愤怒，但同时需要约定规则，不允许他们破坏财物，也不能伤害自己或治疗师。焦虑的儿童的表现可能是到处走动，无法安定下来。 ??青少年认为自己已经长大，不适合玩耍，甚至会拒绝玩耍。但我们可能会注意到他们玩弄衣服和头发。一名13岁的中国男孩觉得游戏很无聊，只愿意玩沙盘和微缩模型。这是否意味着游戏不适合13岁的儿童？标准的50分钟治疗时间对他来说是否太长了？无论如何，他都在尝试向我们表达些什么。举例来说，儿童把微缩模型埋进沙子里，可能是想掩埋对家人的愤怒情绪?我们和儿童讨论游戏材料的选择、游戏的场景、他对游戏的厌倦程度，他对治疗以及对我们的感受。 ?? ??治疗师对游戏的四个关注层次 ??根据儿童的信任程度和治疗关系的发展阶段，治疗师以四种基本方式关注游戏并与游戏建立联系。 ??·只观察，不表达想法，尤其是对于特别敏感的儿童。 ??·询问游戏里发生了什么，阐述游戏主题。 ??·使用隐喻或类比将游戏与该节治疗或家庭情境联系起来。 ??·观察并直接将游戏与治疗内容联系起来。 ?? ??游戏与家庭评估 ??在家庭评估和家庭治疗中进行游戏，有助于我们了解家长与子女的关系以及手足间的互动模式。我们让儿童在家庭治疗的情境中自由地玩耍和表现，并观察家庭回应或不回应的方式。这些行为为我们揭示儿童的个性和家庭的状态。游戏是相当于成人语言交流的身体活动。首先，我们需要创建吸引家庭成员们玩耍的环境。我们准备各种游戏媒介，这样我们能够以最适合每个家庭的方式开展工作。我们希望家庭能够表达对游戏的焦虑，并能在游戏中表达这份焦虑。我们可以向他们演示如何理解游戏的意义，以及游戏对家庭的揭示作用。儿童可能为玩什么游戏而争执，也可能在游戏过程中发生摩擦，而我们借此明白或许这反映的是父母伴侣（parental couple）之间的矛盾。当儿童退行至更早期的发展阶段，比如刚成为哥哥姐姐的5岁儿童可能会在治疗中表现得像个婴儿，这时我们知道要探寻家庭或学校中的潜在危机。随着治疗效果的显现，我们也会在游戏中观察到儿童逐渐成熟的协作能力。 ??治疗片段一：游戏和幼龄儿童及其家庭的评估 ??沙夫夫妇（D. Scharff & J. Scharff，1991）在书中曾描述过一对伴侣的案例，他们在接受性功能障碍的评估，同时担忧儿子的成长发展：丈夫早泄，妻子厌恶性生活。妻子经常对8岁的长子埃里克大发雷霆。他们5岁的儿子亚历克斯在学校有破坏性行为，并且早上和晚上皆有遗粪的状况。在家庭评估中，孩子们在一旁搭建消防站。当父母隐晦地提及“夫妻亲密困难”时，孩子们突然拿着消防车撞向消防站。年纪较长的埃里克平静地画着宇宙飞船，但这些小飞船不约而同地朝母舰发动攻击。孩子们意识到父母性生活的困难，经由建筑和绘画等象征性活动来表达。 ??治疗片段二：两名青少年在家庭治疗中的游戏 ??此案例中的家庭因为家人逝世的悲痛而前来接受治疗。两名青少年分别15岁和13岁，他们在每节治疗中一遍又一遍地用大字写下自己的名字。其实家庭经历的是丧子之痛。反复书写姓名是幸存的青少年再三确认自我身份的方式。由于兄弟去世，他们需要证明自己真实而鲜活地存在着，可以继续前进并重新思考现在的自己是谁。 ??我们邀请和他们共同生活的所有家庭成员参与治疗。我们关注他们的成长背景，关注家庭如何在认同或抵抗家族代际经历的基础上应对烦恼和需求。许多家庭会不自觉地选择一名成员（通常是孩子），以表达家庭的痛苦、忧虑和冲突。皮琼·里维雷（Pichón Rivière，1970）将此类家庭角色称为“porta voz”（西班牙语，意为言语承担者或发言者）。家庭将无法承载的议题投射给孩子，孩子接收认同并代其表述。家庭为了持续躲避或压抑该议题，可能会回避孩子或让孩子保持缄默。我们的工作就是支持孩子表达感受，帮助家庭承认并收回投射碎片，以及帮助孩子和家人有效地涵容焦虑。 ??治疗片段三：家庭治疗与绘画使用 ??一名青少年期女孩因拒绝上学被转诊来接受治疗。在家庭评估中，新近发生的搬家事件解释了她的叛逆行为。女孩的父亲因为职务调动，突然决定在一个月内举家从洛杉矶搬到巴拿马城。父亲没能顾及家人的感受，甚至没能留出时间与家人一同应对如此重大的改变，而是为了顺利调遣而埋头加班。妻子在工作前景未知的情况下放弃当前岗位，同意搬家，而孩子们则不满于失去熟悉的学校、家和美国文化。搬家后，家庭中处于青少年期的女儿变得十分叛逆，厌恶阴雨绵绵的巴拿马，并拒绝上学。处于潜伏期的女儿则担心溺毙或葬身火海。 ??在治疗中，家庭绘画呈现了一栋伫立在滂沱大雨中的房屋。房子有三扇窗和一个烟囱。母亲笑着说：“我和孩子们各有一扇窗户，而爸爸只能从烟囱出去。”母亲似乎在和孩子们联手排挤丈夫，以此作为对他不顾家庭感受的报复。在处于潜伏期的女儿的第一张画里，爸爸被刺伤；而在下一幅画中，她画了两把枪。一方面，这是在表达谋杀级别的愤怒（murderous rage）；另一方面，画里的其中一把枪其实没有上膛，表明了她想保护父亲的愿望。 ??由于母亲没能意识到自己对丈夫的攻击性，父亲也不愿承认家人因为他利己的抉择而感到受伤，因此这种伴侣冲突被置换（displaced）到孩子们身上。治疗师观察到，这对伴侣因搬家而产生的冲突被投射在大女儿身上，而游戏创造了一个安全的空间，让家庭可以在其中表达愤怒和报复的愿望。 ?? ??发展阶段 ??不同发展阶段的孩子，都有该阶段典型的展现内心世界的方式。家庭治疗师必须具备有关儿童发展阶段和依恋风格的知识。我们以儿童青少年所处的发展阶段为参照点，评估预期表现，并确定我们帮助孩子的方向。我们学习并了解不同实足年龄（chronological age）的儿童在认知、情感调节、客体恒常性、自我内聚性方面的能力和社交特点，再透过游戏评估儿童来访者的表现是否在相应发展阶段的范围内，并于家庭访谈时评估整体的家庭功能是否适合各成员的发展水平。在此，我们先向读者介绍整体概念。我们将在第二部分“儿童与青少年的发展”中讨论各个发展阶段的内涵。 ??依恋理论 ??学习儿童和青少年精神分析心理治疗，当然必须熟悉分析学派有关生命初期发展的理论知识（J. Scharff & D. Scharff，2005）。让我们从婴儿与父母的依恋类型着手。鲍尔比（Bowlby，1988）最先强调了安全依恋的重要性。其后，安斯沃思等人（Ainsworth et al.，1978）以及安斯沃思和所罗门（Ainsworth & Solomon， 1987）发展并提出了具体的依恋类型；福纳吉、盖尔盖伊、尤里斯特和塔吉特的研究小组探究了依恋与心智化和自我反思之间的关系（Fonagy，Gergely，Jurist & Target，2002）。研究发现，依恋类型分为安全型、有组织性的不安全型（表现为婴儿漠视依恋需求或非常黏依恋对象）和无组织性的混乱型（通常暗示着创伤史）。婴儿自体的发展构建在依恋类型的脉络之上。 ??认知发展 ??皮亚杰（Piaget，1962；Marcin，2018）提出了认知发展阶段理论。在皮亚杰的系统里，儿童皆是感知运动（sensorimotor）学习者——所有游戏都来自身体经验。与肢体动作结合，儿童更容易表达其所思所感，比如（还无法画圆时）在纸上画旋涡，或者在房间里转圈或移动。换句话说，游戏具有揭示思维过程的价值。感知运动阶段的目标是发展客体恒常性，因此我们会观察到此阶段的儿童在辛苦地应对分离焦虑。在2—7岁，儿童被预期会开始使用符号表征内在世界，赋予物体或词汇以不同含义。在7—11岁，儿童开始把玩事物间的相互关系，探索一者如何影响另一者。自青少年期起，他们开始使用想法，通过操控想法和观点向我们展示他们的感受。一个处于青少年期的女孩用比喻形容她内在的焦虑感：“我太焦虑了，各种想法在脑子里充斥穿梭，我感觉自己就像一列急速行驶的列车。” ??弗洛伊德的性心理发展理论在游戏中的展现 ??现在，我们转向弗洛伊德（1905d）的性心理发展阶段——口欲期、肛欲期、性器期和俄狄浦斯期。襁褓婴儿的游戏从与母亲的身体互动，逐渐过渡到玩弄水杯和叠圈圈，绕着房间以旋转的动作移动。在2—6岁，儿童从性器期迈向（但尚未抵达）俄狄浦斯阶段。儿童向家长表达浪漫的力量。男孩想展现体格和力量，女孩想展露身形并幻想像公主般被拯救。到了五六岁，儿童会稍微拉开与家庭的距离。在家庭会谈时，他们会在自己的空间里创造故事，再向父母和治疗师展示他们的创作。在7—11岁，即潜伏期，儿童开始进行规则性游戏、体育运动、玩偶互动和日常仪式。进入青少年期后，他们不会在治疗中玩游戏，倾向于画画和更直接地讲述自己的处境。我们建议治疗室常备适用于各年龄段孩子的画纸和彩笔；玩具无须过多，太多选择会让孩子感到困惑。我们运用内在的游戏空间和想象力，包容游戏，耐受游戏带来的焦虑，同时集中精力进行诠释分析。 ??客体关系理论 ??客体关系理论是我们与儿童、青少年及家庭开展精神分析工作的基础。英国传统客体关系分析师费尔贝恩（Fairbairn，1952）、温尼科特（Winnicott，1971）、克莱因（Klein，1975）和比昂（Bion，1962，1967）重新调整了精神分析焦点，认为婴儿驱力（drive）主要投注在人际关系的建立之上。费尔贝恩认为，婴儿自体活跃的部分（active part）会吸纳外在世界中的人物［即外在客体（external object）］与其互动的经验，并保存至自己的内在世界中，以获得对这些人物及其产生的情感［即内在客体（internal object）］的控制。如此一来，组织心智世界和它与外在世界的联结的内在客体关系便应运而生，其中包含：部分自体（part self）、部分客体（part object）以及连接两者的情感（affect）。儿童将内在客体重新投射给母亲和其他家庭成员，根据新经验来证实或修改既有认识。在自体内部，内在客体关系同样相互关联、持续动态更迭，而自我（ego）压抑不愉悦的客体，将其投射在他人身上来寻求理解。 ??克莱因（1946）从母婴关系的角度拓展了弗洛伊德关于投射的概念。她注意到，母婴心智间存在着一种潜意识的循环交流。死本能的威胁性带给婴儿毁灭焦虑（annihilation anxiety），母亲接受并认同来自婴儿的投射，然后婴儿再接回并认同母亲的投射——克莱因把这个过程称为“投射性认同（projective identification）”和“内摄性认同（introjective identification）”。潜意识交流与意识交流并行。例如，母亲外出时，婴儿会思念母亲，但由于不知道如何表达这种想念，母亲归来时孩子非但没有热烈地迎向母亲，反而撇过头去，以此作为“不准再离开”的警告。接收到孩子行为的潜意识意义后，有些母亲可能会反击并因此证实了婴儿被拒绝的感受，而有些母亲能理解婴儿无法言说的忧伤并给予安慰。 ??在克莱因的思想基础上，比昂（1962，90）提出了涵容（containment）的概念。比昂是克莱因学派分析师，团体工作让他感知到人际互动和团体动力对心智发展的影响。婴儿通过各种形式表达对关系的渴望和躯体体验带来的不适。母亲透过逗弄、玩躲猫猫或感受未经加工的痛苦而接收并?同婴儿未趋成熟的体验，利用认同来理解婴儿的心智状态和回应婴儿的需求。母婴配对不断沟通，一起努力谱出安全和理解的节律。随着母亲努力理解孩子，这种互动促使孩子的心智趋向成熟。 ??温尼科特（1960）提出了相关但不尽相仿的观点。他认为婴儿需要抱持（holding）。母亲双臂环绕，拥抱和保护孩子，营造出催化人格逐步整合的环境。物理性的环抱是母亲提供涵容的必要环境，在此母亲得以处理婴儿的不适感，并以一种能让婴儿平静下来的方式将体验返还给他。

第一部分　导言：儿童心理治疗师的背景和立场 1.游戏在精神分析取向儿童与家庭治疗中的作用：本书方法概述 2.儿童心理治疗的伦理立场 3.文化谦卑 4.儿童精神分析治疗的研究基础 5.从治疗历程记录中学习 第二部分　儿童与青少年的发展 6.生命伊始 7.经典性心理发展理论和社会心理发展理论 8.婴儿期：口欲期、整合和去整合 9.幼儿期：肛欲阶段 10.学龄前期：性器C自恋阶段 11.幼儿园阶段：俄狄浦斯阶段 12.小学阶段：潜伏期 13.初中阶段：青春期和青春前期 14.高中阶段：青少年期 第三部分　关于儿童期的精神分析理论 15.婴儿期：母婴关系 16.依恋 17.比昂：涵容 18.温尼科特：抱持、照料和精神C躯体伴侣关系 19.温尼科特：过渡性空间和过渡性客体 20.费尔贝恩：人际关系在内在精神结构中的作用 21.克莱因：早期焦虑和投射性认同 22.家庭群体中的儿童：代际遗传和比昂的三个基本假设 23.潜意识交流：梦与游戏 24.人际潜意识和代际传承的精神创伤 25.手足关系与身份认同的形成 26.离婚对儿童和家庭的影响 27.自杀 28.神经科学与精神分析 第四部分　儿童健康状态与症状的临床表现 29.儿童期的症状表现 30.情境性与发展性危机：健康反应 31.躯体形式障碍：焦虑型障碍 32.强迫症：焦虑型障碍 33.自杀倾向：心境型障碍 34.成瘾：行为型障碍 35.精神创伤：反应性障碍 36.抽动障碍：心理功能型障碍 37.注意缺陷／多动障碍：心理功能型神经心理学障碍 38.学习障碍：书面表达和阅读障碍 39.厌食症和暴食症：心理生理型障碍 40.遗粪症和遗尿症：发育型障碍 41.孤独症：发育型障碍 42.性别流动：性别障碍 第五部分　治疗室中的儿童心理治疗师 43.父母工作 44.家庭动力评估 45.治疗开始时的儿童评估 46.焦点移情与情境移情（及反移情） 47.诠释 48.幼儿的心理治疗 49.对潜伏期儿童的心理治疗 50.青少年心理治疗 51.青少年及其家庭的心理治疗 52.利用科技进行儿童心理治疗 53.儿童青少年评估：心理测量和心理动力学个案概念化 第六部分　社区中的儿童心理治疗师 54.与学校协作 55.与家庭服务机构和儿童保护服务机构合作 56.儿童虐待和替代照护 57.被收养儿童与留守儿童 后记 参考文献