病历书写规范

本书为“浙江省医疗机构管理与诊疗技术规范丛书”之一本，靠前版中。病历是对患者疾病发生、发展、诊断、治疗、护理、转归等情况的客观和系统记录。病历在临床医疗、教学科研、医院管理、法律法规、疾病预防以及社会医疗保险等诸多方面都起到重要作用。因此，病历书写规范化是很好重要的，既是医学不断发展的客观要求和必然趋势，也是培养临床医务人员科学的思维方式、提高其专业技术水平、考核其实际工作能力的有效途径，同时更是广大医务人员依法行医的具体体现。

作者简介：浙江大学医学院附属第二医院副院长，浙医二院肝胆胰外科主任和器官移植中心主任、卫生部有突出贡献的中青年专家、美国外科医师协会和靠前肝脏移植学会会员、靠前肝胆胰协会中国分会会员、中华医学会外科

第一部分 书写规范
第一章 总论
第一节 基本概念
第二节 病历的作用
第三节 病历书写与打印病历的基本要求
第四节 病历的发展趋势
第二章 住院病历书写规范
第一节 入院记录
第二节 病程记录
第三节 出院记录
第四节 死亡记录
第五节 死亡病例讨论记录
第六节 诊疗知情同意书
第七节 医嘱
第八节 辅助检查报告单
第九节 病案首页内容及填写要求
第十节 医学术语缩写规定
第十一节 病历排序
第三章 专项病历书写规范
第一节 麻醉病历
第二节 日间病历
第三节 门(急)诊病历
第四节 急诊留抢馏观病历
第五节 产科病历
第六节 儿科病历
第七节 精神科病历
第四章 护理文书书写规范
第一节 总则
第二节 各类记录单的书写要求
第五章 中医病历书写规范
第一节 概述
第二节 入院记录
第三节 病程记录
第四节 出院记录
第五节 死亡记录
第六节 死亡病例讨论记录
第七节 医嘱
第八节 辅助检查报告单
第九节 住院病历排列顺序
第十节 门(急)诊病历
第二部分 病历参考模板
第六章 住院病历
住院病案首页
人院记录
体格检查表
首次病程记录
疑难、危重病例讨论记录
抢救记录
术前讨论记录
术前小结
重大疑难手术审批记录单
手术安全核查表
手术风险评估表
手术记录单
术后首次病程兼谈话记录
有创诊疗操作记录
转科记录
接科记录
会诊记录
阶段小结
出院记录
死亡记录
死亡病例讨论记录
授权书
住院告知书(示例)
手术知情同意书
诊疗操作知情同意书
有创操作安全核查表
病危(重)告知书
会诊单
长期医嘱单
临时医嘱单
体温单(示例表)
护理记录单(参照表)
手术清点记录
第七章 麻醉病历
麻醉知情同意书
麻醉前访视单
麻醉记录单
麻醉术后观察记录
麻醉术后镇痛观察记录
麻醉后恢复室记录单
手术室外麻醉知情同意书
手术室外麻醉注意事项
手术室外麻醉小结单
第八章 日间病历
人出院记录
人院／术前评估记录单
出院评估记录单
手术及术后首次病程记录
日间诊疗病情记录单
日间手术评估／交接记录单
第九章 急诊留抢／留观病历
急诊留抢／留观记录
急诊留抢／留观病案首页
第十章 产科病历
产科门诊病历
产科常规病历
产科表格化病历
第十一章 儿科病历(含新生儿病历)
儿科住院病历
体格检查记录
体格检查记录(专科情况)
新生儿住院病历
第十二章 中医病历
人院记录
体格检查表
出院记录
死亡记录
附录
附录1 浙江省日间病历书写规范(试行)
附录2 病案首页部分项目填写说明
附录3 住院病案首页数据填写质量规范(暂行)
附录4 住院病案首页数据质量管理与控制指标(2016版)
附录5 住院病案首页必填项目列表
附录6 住院病案首页数据质量评分标准
附录7 医疗信息交流禁用的缩写、符号和计量名称的列表(ISMP，供参考)
附录8 病历书写常用英文参照
附录9 常用疼痛评估量表
附录10 常用营养风险筛查量表(成人、儿童)
附录11 常用功能评估筛查量表(Banhel评分量表)
附录12 常用心理评估量表(抑郁焦虑量表)
附录13 浙江省住院归档病历检查评分表(2014版)
附录14 浙江省中医医院住院病历质量检查评分表(2014版)
附录15 浙江省门诊病历检查评分表
附录16 浙江省住院运行病历检查评分表
附录17 遗传性疾病患者两系Ⅲ级亲属询问表