长远看来,我们都已死去!

作为医生，肯·赫尔曼教授直面内心深处，用饱满、真挚的笔触记录着重症监护室发生的点点滴滴，与生死线赛跑的温暖时刻，医疗救治的优选意义，还有死神铡刀下的临终关怀……
医生究竟担当何种责任？医疗体系到底面临何种困境？
医生与病人，谁在按下生命的继续键或是停止键？
现行的医疗体制是优选的吗？生死的较量一定有意义吗？
当呼吸变成空气时，扪心自问，或者翻开肯·赫尔曼所著的《长远看来我们都已死去（一个重症监护医生对生命很后时日的见证）》，寻找答案……

肯·赫尔曼，优选重症监护领域首席专家。澳大利亚新南威尔士大学教授，澳洲首位正式获得重症监护专家资格的医生，辛普森健康服务研究中心主任。著有《临床加护医学》等著作。

编者序每个人都无法回避的人生思考
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自序纪念遇见的生命思考生死的真相
第一章你所不了解的重症监护室——帮助生命回归的神秘病房
1.与死神搏斗的48小时
2.攻克“有趣”的“蓝脚症”
3.大脑损伤后的奇迹康复
4.拯救完全瘫痪的身体
第二章谁能给出正确答案——医务人员不得不直面的艰难抉择
1.生命是否该被无限延长？
2.拉长别离是增加还是减少痛苦？
3.靠呼吸机拯救肺，延续的是呼吸还是折磨？
4.谁拥有对治疗喊停的决定权？
5.遭遇疑难杂症是患者的错？
6.维护医生的尊严还是揭穿皇帝的新衣？
7.该不该让病人参与所有的治疗决策？
第三章看到的只是冰山一角——救护背后的医疗系统
1.揭秘医生进阶之路
2.心肺复苏的前世今生（上）
3.心肺复苏的前世今生（下）
4.如果戴安娜车祸时有创伤治疗中心
5.金钱在肠道的较量
6.震惊医界的布里斯托尔案
7.当医生老了
8.在重症监护室受尽折磨的不只是身体
第四章会有天使带她离开——生命救治的终极意义
1.天使的拥抱
2.请让我送你回家
3.永远得不到的最佳父亲奖
4.留给生命的最后一张照片
5.为临终道别有所准备
6.聆听献给生命的挽词

纪念遇见的生命 思考生死的真相
    1959年，我的祖父在家中逝世，陪他度过最后一程的，是一位优秀的全科医生。大约 30 年前，死亡还被人们看作是一种相对正常且无法避免的人生经历。我朋友的祖父辈们，也大多逝于家中。而现在，随着医疗科技的发展，对于死亡，我们已经不用再考虑能“做什么”，而是到了选择“怎么做”的阶段。一种新的医疗“传送带”已然发展成型——它专为不久于人世的患者设计，把他们从社会各处传送至医院——死亡，已经成为一种高度医疗化的仪式。
    许多人会在重症监护室度过生命的最后时日，但对其中大部分人来说，这段经历既痛苦，又给病人及家属带来了不必要的折磨。如今，如果老年人突发急病面临死亡，或是病情恶化，家人都会叫来救护车将其送往医院——即使病人本身无意于此。不管急诊室采用的治疗手段是否合适，它都一直肩负着生命急救的重任，好让病人接下来能在医院里顺利地继续治疗。而后，根据惯例，这些病人最终都会被送到重症监护室。有些病人会被直接从急诊室送过去，而有些病人则会先到普通病房待些时日，然后再被转去重症监护室。
    病人通常很难逃脱这条僵直守旧的医疗“传送带”，其中原因诸多，也很复杂：现代医学总能给人以虚幻的期冀，而这种期冀又在形形色色医学奇迹的故事中更加深入人心；政客不关心这类事情，医护机构也只能提供有限的临终关怀，不管结果如何，他们都不会因疏忽大意导致病人死亡而被指控谋杀；基金不足，使得相关人员很难开发研究其他临终关怀的方式；关于临终关怀的解决方案，社会讨论不一，很难提出统一意见；医学日益专业化，导致没有人知道除自己专业以外的其他医疗知识；还有一个不可否认的事实是，对病人采取积极治疗很简单，让病人及其家属接受死亡却既困难又费时间。
    而现行的医疗体制、诊断程序及医疗赔偿更是让情况雪上加霜：在现有体制下，服务水平的高低取决于医疗费用投入的多少，而诊断程序和赔偿金额是由诊断小组全权拟定的，医院很少鼓励医护人员投入到护理临危病人这一难度大又耗心力的工作中去。另外，还有来自道德伦理方面的困扰：法律不讲人情，医护人员大都担心遭遇医疗纠纷扯上官司之后，会狠狠赔上一笔。
    所有因素表明，除非已经尝试了一切医疗手段，或是直到生命的最后几分钟，病人才可能被勉强拽离这条“传送带”。至于指导如何帮助这些病人，或是如何适当看护病人的相关培训内容更是少得可怜。因此，我的专业——重症监护，往往就成为临终服务的代替品。而对社会来说，临终关怀耗资巨大，却没有任何回报［1］。
    现在，大约三分之一的美国人生命的最后几天都是在重症监护室里度过的，每人每天至少花费 2000 美元。这笔高昂的费用往往使病人家庭面临破产，或是使政府财政支出迅速增长。但是，即使经济负担如大象般沉重，在病房内讨论巨额开支，也显得太不现实、太不人道。如果不对临危病人进行救治，人们就会谴责政府官僚们，说他们只想省钱，不想救人。另外，整个社会，甚至医疗机构、医护人员本身，都对医学抱有不切实际的幻想——人们总以为，病人只要被高科技医疗器械包围，就意味着他有更多的机会痊愈康复。因此，我们不得不思考一个更为复杂的问题：究竟应当采取多少医护措施来挽救重症病人的生命（即使他们已经病入膏肓），又应当由谁来决定这些医疗资源的分配？
    本书中所有对医疗措施的批判，都是针对医疗系统而言，而非临床医生个人。在我的职业生涯中，我曾与许多医生共事，其中大多数人兢兢业业，勤劳肯干，关心病人，医术高超，并把救死扶伤当作他们最大的骄傲和满足。不论医生本人的信仰和想法如何，我从未看到任何一位医生歧视病人，或因病人的经济条件、社会阶层、宗教信仰、文化背景不同而对他们区别对待。而本书所讲的这些故事，更多的是反映这样一个事实，那就是：大多数的医疗体制设置不健全，甚至可以说是完全失败的。
    几个世纪以来，医院不断扩大建制，部门不断增加，功能也日益全面。例如，病人可以在重症监护室这样的高科技病区接受治疗，那里有众多医术超群的医生，有用来监控病人身体机能、维持其生命体征的高新器械。如今，这些高科技医疗手段已经被引入医护水平几百年来都改进不大的普通病房。但人们却忽视了普通病房病人严重的老龄化问题——老年病人会患上各种伴随衰老而出现的疾病，因此除了高科技手段之外，这些患者还需要其他复杂的医学治疗手段。相比于普通病房内可预防的不良事件及死亡病例的频发，重症监护室往往对病人更加严阵以待，所以这里的病人死亡率比普通病房低也没什么稀奇。
    医院管理体制要求主治医生们每天只花 10 分钟的时间深入病房了解病情，记录脉搏和血压等情况并跟踪登记。但是，在大医院，执业医生往往是单一器官疾病专家（Single Organ Disease Specialists，SODS），而大多数病人一般不会只是某个单一的器官出了问题。不幸的是，现行的医疗体系却认为，让某位专科主任医生全权负责某病人，远比让某位医务管理人员来发号施令有用得多，理由是这些医务管理人员只会一味听从主管单位和投资机构的指令，讨好上级，无视病人，更不会从预算中为医院省钱，还总是回避媒体。对病人来说，这样的医疗体系让人失望。我们期待一个凡事以病人为重、以满足病人需求为先的全新医疗体系，以使我们的医疗护理方式得到极大改善。
    另外，错乱的医疗分区体制和专业科室划分使很多病人处于两难境地——不知该去哪儿看病，也不知该看哪一科医生。因此，无论是对有望康复的患者，还是对那些生命濒危的病人而言，医院都是一个危险丛生的“陷阱”。
    建立医疗系统的初衷是为了积极有效地治疗病患，而不是仅仅只为确认死亡，或是为病人铺设一条相对舒适的死亡之路。很少有人能坦然面对自己或者别人的死亡，就连见惯生死的专科医生、癌症专家，也很难对将死的病患无动于衷。通常，当他们都回天乏术时，身体越来越糟的病人最后只能被送到重症监护室来。而今，有 70％左右的人死于这里，好心的医护人员会在病人临终前奔忙在他们身边，尝试一切可行的救治手段，可结果，病人却仍然只能痛苦而毫无尊严地结束生命。
    本书讲述的就是发生在重症监护室里的故事。书中的故事不仅描写死亡，更着墨于挽救生命。故事里有些病人坚韧不拔，有些则脆弱易折，尤其在面对重症治疗带来的高压时，这种差别更是明显。还有一些故事讲述了患者们如何与病魔顽强斗争，即使面对死亡的威胁，他们也能坚强地活下去。有些故事还与不太为人所知的重症医疗器械有关：那些维持生命的设备，还有那些对病人来说称得上“残酷”的器械（但却是前无古人的伟大发明）。另外，本书对某些医护措施以及某些医生养尊处优的地位（病人及家属往往对此困惑不解）进行了批判。
    现在，越来越多的人希望参与到自己的“临终关怀”中来。他们希望了解到更多信息，例如：如果转入重症监护室，将会给自己和亲人带来多大程度的情感创伤。目前，人的衰老、死亡和临终状态还未引起媒体过多的关注，我们听到的报道多是关于最后时刻的治疗奇迹，或者就是有关病人在心脏停搏或是严重事故后与病痛顽强抗争而幸存的故事。而本书恰恰是围绕在现实中直面“临终关怀”问题的重症监护室所展开的——它设立的初衷本是为了在病人康复前保持其生命体征，现在却成为许多人度过生命中最后几天的地方，成为“无药可救”的代名词。
总之，本书讲述了这样一群人的故事，这些人要么遭遇了意外灾难，要么不得不直面死亡……