人为失误调查 事故征候、事故与复杂系统(原著第2版)

1.本书以人为失误调查为线索，以误差和复杂系统为理论基础，深度分析事故、事故征候与前期隐患之间的内在关系。2.本书列举了大量真实的民航、水运、铁路等复杂系统的事故案例，通过多角度的分析，为相关企业进行应急预案、讨论安全对策等提供有效思路，为企业安全培训提供良好素材。

本书以民航、水运、铁路等复杂系统的事故案例为背景，以人为失误调查为线索，深度分析事故、事故征候与前期隐患之间的内在关系。从理论上对人为失误进行了梳理，并从实践角度详细分析了若干事故案例，从公司失误、运行团队失误等多重角度，为今后事故的调查、预防，提出了富有见解的、具体而实用的建议。本书可供调查重大事故的专家，相关的飞行人员、运行人员、监管人员、设备设计师、公司管理人员，以及人为失误领域的研究人员与相关专业师生等阅读参考。

1 概述
1.1 引言
1.2 瓦卢杰航空公司592号航班坠机事件
1.3 失误调查
1.4 本书内容概要
参考文献
第1篇 失误与复杂系统
2 失误、复杂系统、事故与调查
2.1 运行人员与复杂系统
2.2 人为失误
2.3 失误理论面面观
2.4 事故征候、事故与调查
2.5 “前期隐患-失误-事故”
2.6 小结
参考文献
3 数据分析
3.1 引言
3.2 调查方法
3.3 分析数据质量
3.4 数据的价值
3.5 失误的排查
3.6 评估前期隐患与失误之间的关系
3.7 多个前期隐患
3.8 建议
3.9 小结
参考文献
第2篇 前期隐患
4 设备
4.1 引言
4.2 视觉信息
4.3 听觉信息
4.4 动觉报警/触觉报警
4.5 控制装置
4.6 小结
参考文献
5 运行人员
5.1 引言
5.2 生理因素
5.3 行为前期隐患
5.4 案例研究
5.5 小结
参考文献
6 公司
6.1 引言
6.2 公司组织
6.3 监督
6.4 正式的监督体系
6.5 公司失误
6.6 案例研究
6.7 小结
参考文献
7 监管机构
7.1 引言
7.2 监管机构的职责
7.3 案例研究
7.4 小结
参考文献
8 文化
8.1 引言
8.2 民族文化
8.3 民族文化中存在的前期隐患与运行人员失误
8.4 组织文化
8.5 组织文化中的前期隐患与运行人员失误
8.6 小结
参考文献
9 运行团队
9.1 引言
9.2 高效团队的成功之道
9.3 团队失误
9.4 运行团队失误
9.5 运行团队：导致失误的前期隐患
9.6 案例研究
9.7 小结
参考文献
第3篇 数据来源
10 电子数据
10.1 记录仪的类型
10.2 系统记录仪信息
10.3 评估数据记录的价值
10.4 小结
参考文献
11 约谈
11.1 记忆失误
11.2 被约谈者及其顾虑
11.3 被约谈人员可以提供的信息
11.4 认知型约谈
11.5 怎样确定约谈的时间与地点
11.6 行政方面的考虑
11.7 如何解读约谈信息
11.8 小结
参考文献
12 书面文件
12.1 引言
12.2 文件
12.3 信息的价值
12.4 书面文件的变化
12.5 小结
参考文献
第4篇 问题
13 维护与检查
13.1 引言
13.2 维护任务
13.3 维护环境
13.4 案例研究
13.5 小结
参考文献
14 情境意识与决策
14.1 引言
14.2 情境评估与情境意识
14.3 情境意识的获得与失去
14.4 做出决策
14.5 案例研究
14.6 小结
参考文献
15 自动化
15.1 引言
15.2 自动化
15.3 自动化的利与弊
15.4 自动化引起的失误
15.5 案例研究
15.6 小结
参考文献
第5篇 案例与思考
16 案例研究
16.1 引言
16.2 事故经过
16.3 事故背景
16.4 证据
16.5 失误
16.6 导致失误的前期隐患
16.7 前期隐患与失误
16.8 建议
16.9 小结
参考文献
17 最后的思考
17.1 提高调查的熟练程度
17.2 调查的标准
17.3 失误模型、调查与研究
17.4 结论
参考文献