社区老年人认知障碍诊断与干预

●中国老年保健协会认知障碍MDT联盟推荐，全国首本老年认知障碍社区筛查诊断与干预的专业工具书，提供科学简便的评估干预方法，探索可复制、易推广的老年认知障碍社区防控新模式，建立全社会支持体系及多学科、多方融合的防诊治康护服务体系。 ●本书涉及的工作得到国家科技部重点基金支持，上海交通大学医学院附属精神卫生中心谢斌、肖世富及美国密歇根州立大学孙飞主审，中国老年保健协会会长、认知障碍MDT联盟理事长刘远立作序，学术专业性、权威性毋庸置疑。 ●上海市政府在《公共卫生体系建设三年行动计划（2020—2022年）》中特地增加了老年人认知障碍风险与干预的项目，上海市卫生健康委员会指导主编团队承担此项工作，使得本书的发行与实践有了切实的落脚点，以上海为试点可向全国推广。

本书共16章，基于认知障碍全程管理专家共识及上海市心理关爱项目，以老年人为核心，以社区管理为基础，由专科医疗机构、社区卫生服务中心、养老和社会服务机构等共同参与，建立长期合作的机制，开展认知障碍诊断与干预工作，包括认知障碍诊断和评估、分级分层干预与转诊流程、健康状况监控、照料支持和指导等，为广大的医师、护士、社工、康复师等为老服务工作人员以及家庭照护者，提供科学简便的认知障碍评估与干预方法。本书从实践中探索出符合我国国情、可复制、易推广的老年认知障碍社区防控的新模式，对认知障碍的早发现、早干预、早治疗提供了专业指导，对建立老年认知障碍全社会支持体系以及多学科、多方融合的防诊治康护服务体系意义重大，并为社区防治老年认知障碍提供了实际操作方法。

李霞，上海交通大学医学院附属精神卫生中心老年科主任医师，博士生导师。任职中国老年保健协会认知障碍MDT联盟副理事长、中国阿尔茨海默病分会常务委员与副秘书长等。20年来致力于推进老年认知障碍的早期诊治、医养结合与全程管理，获得国家科技部与上海市政府益民项目等基金支持。曾获评上海市三八红旗手、上海市优秀志愿者、上海市巾帼建功标兵等称号。专长：老年记忆与认知障碍、老年情绪问题的诊治与研究。

第一章 总论/1
第一节 老龄化背景/1
第二节 认知障碍社区防治现状/3
第三节 诊断与干预总体目标/3
第四节 诊断与干预总体方案/4
第五节 科普宣传是工作重点/6
第二章 社区诊断与专科的区分/10
第一节 认知障碍社区筛查的挑战/10
第二节 采用不同方式开展筛查/12
第三节 社区诊断与专科诊断的区别与联系/13
第四节 全科专科双向转诊/14
第三章 认知障碍的筛查与评估/16
第一节 筛查目的、对象与内容/16
第二节 基于体验的筛查方法与流程/17
第三节 居委（街道）发起的筛查方法与流程/17
第四节 居民主动的筛查方法与流程/18
第五节 筛查注意事项、人员资质与培训/20
第四章 利用筛查评估工具识别与区分人群/22
第一节 筛查前准备/22
第二节 认知障碍评估量表分阶段的划界与区分/23
第三节 常见情绪评估量表的划界与意义/25
第四节 智能筛查、知情者问卷的介绍与划界/27
第五节 情绪状态评估、知情者问卷与智能筛查/27
第五章 社区医师诊断与干预建议/30
第一节 社区医师根据评估结果初步诊断/30
第二节 社区医师区分风险因素/31
第三节 社区医师根据初步诊断与风险因素给予干预建议/32
第四节 社区医师诊断及给予干预建议的步骤/32
第六章 根据人群与场所开展干预/36
第一节 人员设置/36
第二节 按照人群分类的干预方法/37
第三节 分不同场所开展干预/42
第七章 家庭或社区系统支持干预/48
第一节 家庭照护者支持/48
第二节 社会系统支持家庭照护者/50
第八章 综合健康干预/52
第一节 慢性疾病控制支持/52
第二节 服药依从性教育与管理/53
第三节 社区医师规律预约与诊疗/54
第四节 社区老人运动及睡眠情况监测/54
第五节 综合健康干预流程图/55
第九章 中医干预/58
第一节 中医对认知障碍的观点概述/58
第二节 中医对认知障碍的诊断分型/59
第三节 中医防治认知障碍的方法/59
第十章 心理社会干预/61
第一节 心理社会干预的作用与机制/61
第二节 个体与团体的心理干预/62
第三节 读书、剪纸等团体娱乐社交活动/65
第四节 场地与人员设置/65
第五节 随访评估安排/66
第十一章 音乐与运动干预/68
第一节 音乐干预的作用与机制/68
第二节 音乐干预的方法/69
第三节 运动干预的作用与机制/69
第四节 运动干预的方法/70
第五节 场地与人员设置/71
第十二章 认知激活与训练/74
第一节 认知激活与训练的作用与原理/74
第二节 认知激活与训练干预方法/75
第三节 计算机化的认知激活训练/78
第四节 场地与人员设置/79
第十三章 物理干预/82
第一节 物理治疗概述/82
第二节 物理干预的方法/82
第三节 治疗方案/91
第十四章 认知障碍家庭的紧急状况/96
第一节 紧急状况的内容及识别/96
第二节 紧急状况的判定/98
第三节 紧急状况的转诊人员设置及职责/100
第四节 双向转诊流程图/100
第十五章 各部门协同合作/102
第一节 各部门协同的必要性/102
第二节 设立协同工作的岗位/103
第三节 协同工作人员职责/104
第十六章 社区专业人员培训/106
第一节 培训目的/106
第二节 培训对象/106
第三节 培训内容/107
第四节 培训方式/108
第五节 培训组织与安排/108
附录
附表1 老年认知障碍医疗与服务机构表格/110
附表2 社区认知障碍诊疗与服务能力调查表/111
附表3 医疗或为老服务人员能力调查表/112
附表4 基本信息问卷/113
附表5 广泛性焦虑量表（GAD-7）/117
附表6 老年抑郁量表（GDS-15）/118
附表7 睡眠问题/119
附表8 简易智力状态评估量表（Mini-Cog）/119
附表9 简明精神状态评估量表（MMSE）/121
附表10 蒙特利尔认知评估量表（MoCA）/123

     第一节老龄化背景 中国自20世纪末进入老龄化社会以来，老年人口数量和占总人口的比重持续增长，2000—2018年，60岁及以上老年人口从1．26亿人增加到2．49亿人，占总人口的比重从10．2％上升至17．9％。未来一段时间，老龄化程度将持续加深。根据中国人口与发展研究中心预测，2020—2035年老年人口数量将大幅度增长，到2035年，老年人口将达3．26亿，占比为22．8％。到2050年我国老年人口将突破4亿，占比达29．3％，进入全球老龄化最严重的国家行列。上海是中国最优选入人口老龄化的城市之一，2019年户籍人口中60岁及以上已占30％，以上。由于老龄带来的心理健康问题也日益突出。根据上海市老龄办和市统计局2020年发布的老年人口数据，截至2019年12月31日上海市户籍60岁及以上老年人口为518．12万人，占总人口的35．2％，较2018年末提高0．8％，上海老龄化程度稳步提升，远远高于全国平均水平。 随着年龄的增长，老年人身体会出现各种生理变化，这种生理变化包括大脑的功能变化，与老年人的身心健康密切相关。身心健康是指人在成长和发展过程中，不仅没有疾病，而且认知合理、情绪稳定、行为适当、人际和谐、适应变化的一种完好状态。心理健康是健康的重要组成部分，关系到广大老年人的幸福安康以及家庭和社会的和谐发展，但常常被忽略。 人步人老年后，生理、环境、心理都发生改变。 环境的改变：一方面包括退休、子女离家或随子女迁居、亲人朋友去世、孤单等；另一方面由于工作、养育子女的责任已放下，有的老年人体会到“终于时间是自己的了”这种感受。无论是正性还是负性的体会，都需要老年人改变已有的状态，去适应变化。 另外，慢性躯体疾病如冠心病、高血压、糖尿病等在老年期高发，老年人有时共患多种躯体疾病，造成了躯体不适、无力、无法参与有意义的活动或社会交往。这是老年期抑郁或焦虑的重要因素之一。 特别要注意的是，大脑的退化与脑血管病在老年期也很常见。通常认为，这些因素导致老年人认知能力下降，既往医学上称为老年痴呆，目前称为神经认知障碍或者认知障碍。 在社区的老年人，轻度或者风险期的认知障碍人群占比不低，患病率随着年龄增加而增加。根据既往研究显示，中国约15％的老年人有轻度认知功能损害，65岁以上老年人群总认知障碍患病率为5.56％，每增加5岁，患认知障碍的风险就会翻倍，80岁以上的老年人，其认知障碍患病率达到40％。处于风险期的认知障碍人数更多。 我国人口基数大，老年人多数分散生活在家庭和社区，个体化综合干预难度大，社区缺乏专业评估与干预的专业人员，导致社区干预缺乏针对性与精准性，也没有规范的持续性或干预后评价体系。老年人认知障碍的识别率、诊断率及治疗率都比较低，对其危害的严重性缺乏足够重视，对风险期的老年人更缺乏科学规范的防控管理。 近年来，越来越多的证据表明，风险因素的控制可推迟或延缓疾病进展，为其防治带来了曙光。这些风险因素多数是老年人常见的心身疾病因素，如听力减退或丧失、高血压、肥胖、糖尿病等，也有生活习惯或环境问题，如吸烟、缺乏运动、社交隔离，由于多种原因引起的老年期抑郁、焦虑、睡眠障碍等，这些都是可以干预或者部分干预的因素。如果对这些风险因素进行个体化干预，可以减少36％患认知障碍的风险，减轻疾病的社会经济负担。 依据心身互动理论，可塑的心理系统可以有效减缓老年阶段生理衰退的进程。从个体心理系统出发，对心理资源进行统筹安排和调适，可以帮助老年人更积极地面对增龄过程的生理心理变化，更充分地应对由增龄带来的认知障碍风险，从而实现防治认知障碍的目标。 P1-2