信息不对称视角下中国社会医疗保险控费机制研究

医疗保险领域中在几方信息不对称的基础上怎样实现合理地控费医疗费用的研究。

本书稿在理论方面，本书从信息不对称入手，搭建了此类问题的理论分析框架，结合我国实际构建了理论模型，刻画了信息不对称视角下我国社会医疗保险费用快速增长的内在机制。在此基础上，有针对性地提出了控制措施。

张羽，女，1985年10月，汉族，山东莒县人。2014年毕业于中国人民大学经济学院，经济学博士，研究方向为健康经济学。主持并参与多项省部级课题，参与编写教材一部，发表论文多篇。

第一章绪论1第一节研究背景与意义2一、研究背景2二、研究目的和意义5第二节研究对象及其界定7一、社会医疗保险7二、社会医疗保险系统的基本构成8三、社会医疗保险费用10四、社会医疗保险费用的不合理上升10第三节总体思路与研究方法11一、论文的总体思路与框架11二、论文的主要研究内容13三、论文的研究方法14第四节本书的创新与不足14第二章文献综述17第一节国外文献综述18一、对增长原因的研究18二、对道德风险的研究21三、对费用控制的研究24第二节国内研究综述27一、对增长原因的研究27二、对道德风险的研究31三、对支付方式的研究35四、对费用控制的研究37第三节小结39第三章我国社会医疗保障的历程回顾、现状分析及问题提出41第一节中国医疗保障的发展历程42一、中国医疗保障制度的建立42二、中国医保制度改革的探索43三、新医改以来的医药卫生体制改革52第二节中国社会医疗保险制度的现状与存在的问题54一、卫生费用的增长现状54二、卫生费用的结构分析57三、卫生总费用的结构与卫生总费用的增长61四、社会医疗保险费用的增长是卫生总费用增长、医疗费用增长的最重要原因65第三节控制医疗保险费用不合理上升的必要性69一、减轻居民经济负担69二、提升社会医疗保险基金使用效率69第四节小结70第四章医疗服务市场的经济学分析73第一节医疗服务的概念与性质74一、医疗服务的公共物品属性74二、医疗服务的外部性特征75三、医疗服务的不可选择性75四、医疗服务的不可逆转性75五、医疗服务的不确定性76第二节信息不对称76一、进入壁垒77二、医生与患者之间的信息不对称77三、医生、患者、保险机构三方的信息不对称78第三节市场结构—垄断78一、自然垄断78二、行政垄断81第四节需求的特点84一、医疗服务投入的边际产品非负84二、需求弹性86第五节价格规制88一、药品价格规制88二、医疗服务价格规制90第六节小结92第五章我国社会医疗保险费用不合理上升的原因分析93第一节我国社会医疗保险费用不合理上升的历史性、制度性因素94一、中国公立医院的改革历程与补偿机制演变94二、我国医疗服务价格体系的演变102三、医生的绩效机制107第二节医疗服务中的道德风险108一、道德风险理论108二、国内外关于医疗保险市场的研究109三、医疗保险中的三类道德风险分析113第三节小结124第六章国外医疗保险费用控制措施及经验借鉴125第一节国外医疗保险费用现状及发展变化126一、国外医疗保险费用现状126二、国外医疗保险费用的发展变化130第二节国外医疗保险费用控制措施及发展趋势130一、对医疗保险费用的总体控制131二、对医疗保险需方的控制133三、对医疗保险供方的控制135四、国外医疗保险费用控制机制的发展趋势137第三节代表性国家医疗保险费用控制的经验138一、英国医疗保险费用控制经验138二、德国医疗保险费用控制经验139三、美国医疗保险费用控制经验140四、日本医疗保险费用控制经验141第四节我国可借鉴的国外医疗保险费用控制的经验142一、发展社区卫生服务142二、健全社会医疗保险制度法律体系143三、创新支付方式和费用分担机制144四、积极发挥商业医疗保险的补充作用144五、加强对老年人的医疗照顾145第五节小结145第七章社会医疗保险费用不合理上升的控制机制设计147第一节模型的设定148第二节模型的修正150第三节控制机制设计152一、需方控制机制：自付比例、起付线与封顶线152二、供方控制机制——惩戒机制153三、后付制改为预付制154第四节小结155第八章我国社会医疗保险费用的控制建议157第一节我国社会医疗保险费用控制的原则158一、充分尊重各经济主体的利益158二、健康保障前提下的费用控制159第二节针对需方的控制159一、共保率的设置159二、设置起付线161三、设置封顶线162四、其他控制措施162第三节针对供方的控制163一、支付方式改革——后付制改预付制163二、医疗机构与医疗保险机构一体化166第四节针对政府的改革168一、政府卫生投入改革168二、改革药品传统销售模式，控制药价虚高173第五节建立健全医疗信息公开制度174一、建立医疗机构信息公开制度175二、建立医疗机构评价机制175三、建立参保患者信息档案176第六节小结177结束语179参考文献181附录191

    第一节研究背景与意义一、研究背景从世界各国的发展历程来看，一个国家从贫困走向富裕，有多重衡量指标以及外在的表现。在一国民众的层面上，具体包括远离死亡、远离饥饿、接受教育和增长见识、享有更多的个人隐私和选择机会。但是最重要的便是远离死亡。衡量这个方面的指标主要包括平均寿命、死亡率、婴儿死亡率等，与此最相关的便是社会卫生事业的发展。新中国成立以来，我国经济持续稳定增长，社会事业全面进步，人民生活得到明显改善。经济社会的巨大发展和政府对民生的重视共同推动了卫生事业的全面进步，主要表现为医疗卫生条件不断改善，医务人员素质不断提高，覆盖城乡的医疗卫生体系逐步建立。据统计，从1950年至2016年，我国医疗卫生机构数增长110倍，卫生人员数增长18倍，人口死亡率降低10‰，人民期望寿命得到大幅度提升，人民健康指标持续改善。然而，在我国卫生事业蓬勃发展的同时，医疗费用也在飞速增长，且呈现出增速过快的趋势。如表1-1所示，统计表明，在2004年至2016年期间，我国卫生总费用持续高速增长，从2004年的7590.29亿元增长到2016年的46344.88亿元，b且卫生总费用年增长率始终超过GDP年增长率，卫生总费用占GDP的比重也在不断增加，从2004年的4.76%上升到2016年的6.23%。在政府卫生支出方面，从2002年的908.51亿元增长到2016年的13910.30亿元，14年间增长超过15倍。c在社会医疗保险制度方面，医疗保险基金支出逐年增加，城镇职工医疗保险基金支出从2006年的1276.70亿元增长到2015年的7531.50亿元，a新型农村合作医疗基金支出从2006年的155.80亿元增长到2015年的2933.41亿元。b医疗支出已经成为我国居民继食品支出、教育支出后的第三大消费支出。医疗费用的快速增长同样也是世界各国普遍面临的问题。在过去几十年里，许多发达国家也经历着医疗费用的高速增长。例如，日本卫生总费用在1970年至2000年增长超过15倍，而美国卫生总费用在1970年至2008年间增长超过31倍，人均收入超万美元的北欧国家，医疗费用也在不断攀升。c许多发达国家卫生总费用占GDP的比重在最近几十年内一直在逐年上升（见表1-2）。据《2010年世界卫生统计》，2007年全球卫生总费用占全球GDP的比重已经高达9.7%。医疗费用的快速增长给我国人民群众带来了沉重的经济负担，导致许多人有病却不愿就医。据2013年国家卫生计生委第五次国家卫生服务调查结果显示，新发病例未就诊比例为27.3%，其中因为经济困难或认为就诊太贵的病人占所有未就诊病人的7.6%，经医生诊断需住院而未住院的比例为17.1%，其中因为经济困难而未住院的病人占所有被诊断需住院病人的7.4%。b人们依然面临“看病难”“看病贵”的难题，而且“因病致贫”“因病返贫”的现象屡见不鲜。按照国家统计局的统计标准，我国的卫生总费用包括三个构成部分：政府卫生支出、社会卫生支出、个人现金卫生支出。通过数据分析我们可以发现，我国卫生费用增长优选的一个拉动力量是社会卫生支出（具体分析见本书第五章）。而社会卫生支出中，绝大部分是由社会医疗保险基金支出构成的。与人民群众生活直接相关的医疗费用，则是由社会卫生支出和个人现金卫生支出构成。在本书第五章对两者进行了详细地比较，结果表明，近年来，社会卫生支出在构成比例、增长速度等方面，都远远超过了个人现金卫生支出。国家统计局数据显示，2016年社会医疗保险基金支出占社会卫生支出的比重超过50%。通过对社会医疗保险基金支出的分析我们可以发现，社会医疗保险基金支出的增长速度远远超过了我国GDP的增长速度和卫生总费用的增长速度。所有的分析结果都表明，社会医疗保险基金支出的增长是我国卫生总费用增长的最主要拉动力量。医疗保险费用支出的增长是由多种因素引起的，但是主要可以分为两个方面：一方面是合理的增长，其原因包括经济的发展、医疗技术的进步、疾病的变化、人们观念的转变等；另外一方面是不合理的增长，本书认为其原因包括制度的因素和社会保险本身第三方支付的特点引起的道德风险。随着经济增长、人口增加、人口老龄化程度加深、医疗技术进步、人们对医疗保健需求增加等原因，医疗费用的增长在所难免，然而已经有相关研究证明，20%~30%的医疗资源浪费在过度医疗上。由于医疗服务市场是一个相对垄断的市场，医生（或医院）、患者、医疗保险机构对医疗服务的价格、内容、效果等方面都存在着严重的信息不对称。患者在就医时只能被动接受医生提供的方案，在有关卫生行政部门监管不到位的前提下，部分医生（或医院）为了追求利益优选化常常会利用信息优势对患者进行诱导需求，小病大治、多检查、多开药、延长住院时间，这与患者的少花钱、治好病的初衷背道而驰。在保险第三方支付存在的前提下，患者也会产生道德风险行为，对医疗服务进行过度消费，或是与医生进行合谋共同获取更高的利益。上述行为均会导致过度医疗的产生，进而会导致社会医疗保险费用与医疗费用的不合理上升。因此，为了促进医疗卫生事业的健康发展与社会医疗保险体系的不断完善，保障患者的健康权利，控制社会医疗保险费用不合理上升是十分必要的。 ......P2-P5