我国医疗保障制度引入市场机制改革研究

医疗保障制度改革关乎大多数人，怎么改？引入市场机制的改革能取得怎样的成绩，对此进行研究

从结构上来说，本文分为八章：第一章是绪论，简要介绍相关研究背景及基本情况，包括我国医疗保障制度引入市场机制相关研究综述。第二章介绍医疗保障制度引入市场机制的相关基础理论，并在郑功成理论基础上发展出医疗保障模式的情境决定论。第三章分析我国医疗保障制度改革所处的特殊环境。第四章对我国基本医疗保险运行中存在的问题进行分析，并指出解决这些问题应通过引入市场机制而不是加大对社保机构投入来解决。第五章介绍我国在医疗保障引入市场机制的探索实践中最典型的四种模式。第六章是对国际经验（主要是德国、瑞士、荷兰）的借鉴，同时基于对三国改革成功所依赖的社会环境的分析，指出我国暂时还不能实行这种改革。第七章分别从情景决定论、实际成效、交易成本、机制设计理论等四个方面对国内探索的四种典型模式进行比较，得出共保联办模式很优的结论。第八章是结论和展望。

喻华锋、1975年出生，中国社会科学院经济学博士、曾先后在中华全国总工会、新华人寿保险公司中国人民健康保险股份有限公司工作。具备多领域、多层次丰富的工作经历，对医疗保障、企业管理和党政管理具有较为深刻的理解。

第一章绪论1第一节研究背景和意义2一、研究背景2二、研究意义4第二节基本概念和研究范围5一、医疗保障制度5二、本书的研究范围9第三节我国医疗保障引入市场机制研究综述10一、关于我国医疗保障制度总体方向的研究10二、关于商业保险在我国医疗保障体系中角色定位的研究14三、对我国医疗保障引入市场机制实践探索模式的研究16第四节研究的主要问题和研究方法18一、研究的主要问题18二、主要研究方法19第五节本书创新点和不足之处20一、本书的创新点20二、本书的不足之处22第二章医疗保障引入市场机制基础理论23第一节社会保障研究中关于政府与市场关系的基本理论24一、福利主义社会保障理论24二、新自由主义社会保障理论25三、第三条道路理论26第二节医疗保障研究中政府与市场各自定位的相关理论27一、政府提供论27二、市场提供论30三、政府与市场结合论31第三节政府与市场相结合前提下主从关系的基础理论34一、有管理的竞争理论（ManagedCompetition）34二、政府委托论35三、平等竞争论36四、平等合作论36第四节本书对医疗保障中政府与市场关系的理论思考37一、医疗保障制度的基本目标38二、福利保障文化与传统39三、医疗市场的扭曲程度39四、参保主体成熟程度41五、私营医疗保险市场发育程度44第三章我国医疗保障制度改革环境分析47第一节宏观背景分析48一、医疗健康需求和医疗卫生费用都呈现出快速增长的态势48二、医疗保障基金筹资增长潜力越来越有限51第二节参保对象分析55一、法治意识55二、保障意识56三、信用水平59四、保健意识60第三节医疗服务市场分析62一、医疗资源分布严重不均衡62二、公立医疗机构定位扭曲67三、我国特殊的医疗、医药供给与流通体制69四、受雇为主的医师执业体制和不合理的医疗务收入制度70第四节商业健康保险市场分析73一、我国商业健康保险近年来取得的发展成就73二、我国商业健康保险存在的问题75第四章我国医疗保障制度现状、存在问题及成因79第一节我国基本医疗保险的制度框架80一、筹资模式80二、保障水平与保障范围82三、运行管理模式83第二节存在的主要问题84一、基本医疗保险基金可持续性受到威胁85二、医保运行的行政成本居高不下但仍然严重不足86三、基本医疗保险服务满意度不尽如人意88第三节主要成因88一、医保经办能力不足89二、医保管理和经办体系的碎片化91第四节经办能力问题基本解决思路92一、两种解决思路92二、两种思路的比较分析93第五章我国医疗保障制度引入市场机制的探索99第一节政策演进历程100一、第一阶段：医疗保险制度初创期100二、第二阶段：新医改多层次医疗保障体系建设期101三、第三阶段：基本医保管理体制改革期103第二节几种典型模式105一、委托管理模式105二、全额承保模式109三、大病保险模式111四、共保联办模式115第六章医疗保障制度引入市场机制的国际经验119第一节德国医改情况120一、医改背景120二、医改措施121三、医改成效122第二节瑞士医改情况123一、医改背景123二、医改措施124三、医改成效126第三节荷兰医改情况126一、医改背景126二、医改措施127三、医改成效129第四节国际经验总结和启示129一、三国医改的共同特征129二、值得借鉴的做法131三、改革成功所依赖的社会条件131第七章我国医疗保障制度引入市场机制模式选择135第一节基于情境决定论的比较136一、活力需求类因素分析136二、管制需求类因素分析138三、五种模式下政府-市场关系分析140第二节基于实际运行效果的比较142一、共同点分析142二、不同点分析144第三节基于交易成本理论的比较149一、交易成本理论概述149二、几种模式的交易成本比较分析151第四节基于机制设计理论的比较156一、机制设计理论概述156二、机制设计理论下几种模式的比较分析157第八章结论与展望163第一节主要结论164一、第一层次的结论164二、第二层次的结论165第二节未来展望166一、目前实践的瑕疵和完善方向166二、推广前景及需要进一步创造的条件171中外参考文献174后记182

    第一节研究背景和意义一、研究背景（一）医疗保障已成为全球范围内越来越重要的议题从世界各个国家来看，医疗保障都已经成为关注度越来越高、越来越重要的议题。这一议题的重要性从政治、经济、社会等各个方面都有着令人瞩目的体现。从政治角度来讲，自2008年金融危机以来，全球范围的经济低，迷社会保障对于全社会的重要性和引发的关注度迅速升高，社会保障（包括医疗保障）的可及性和福利水平往往成为西方选举中的重要议题。与此同时，日益高企的社会保障（尤其是医疗保障）成本也越来越成为广大企业乃至整个社会的沉重负担，使得整个经济的复苏变得更加困难，而这种状况又让失业压力越来越大。从这个角度来讲，医疗保障又成为经济领域的一个重要课题。医疗保障的运行效率又成为各国政府不得不面对的问题。从社会角度来讲，所谓“看病难”“看病贵”“因病致贫”“因病返贫”等与医疗保障紧密相关的现象又必然会带来诸多社会问题。总之，无论在东方还是西方，在国内还是国际，医疗保障问题的重要影响已经越来越显著和突出了。（二）医疗保障问题迄今仍然是世界范围内的待解难题从19世纪俾斯麦在德国建立医疗保障制度以来，鉴于其对缓解社会矛盾、维护劳资关系的重要作用，世界上绝大部分国家都先后建立了医疗保障制度，并在医保发展过程中形成了不同的模式。然而，无论是哪一种模式、哪一个国家（或地区）都不敢宣称自己已经建立了一套完美的医疗保障制度。实际上，在全世界范围内，医疗保障仍然是一个待解的难题。其核心仍然是可及性、公平性和效率性问题难以得到很好解决或者难以兼顾。在欧洲一些福利国家，医疗保障制度在可及性和保障水平方面都取得了令人羡慕的成就，然而，医疗保障运行的高成本带来的过度财政负担和社会成本高企问题，却往往成为相关国家制约经济发展、影响经济活力的重要因素，这一问题已经表现得越来越突出。而在奉行自由主义传统的美国等国家，由于奉行不干预和市场主义的政策取向，则在可及性（即覆盖率）问题上广受诟病（美国约有六分之一的人口没有任何形式的医疗保障），医保运行成本也居高不下（2011年美国的医疗总费用占GDP的比例达到17.6%）a。我国自1949年以来，在经历了40多年的公费医疗保障模式后，从1994年开始陆续建立城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险等医疗保障制度，在各个方面都取得了很大的进展和成效，但在运行效率、公平性等方面仍有很多问题需要解决。（三）医保改革已成世界潮流但改革方向众说纷纭由于迄今为止各国的医疗保障模式都存在各种各样的问题，也使得世界各国都在持续不断地对各自的医保制度进行改革。自20世纪90年代以来，欧洲各国（尽管他们的医保模式各不相同、各有特点）陆续进行了新的一轮医保改革，如英国、德国、瑞士、荷兰等。奥巴马上台以后，虽然历经曲折，也不遗余力地推动了以医保改革为核心的医疗卫生制度改革。在亚洲，中国台湾地区于21世纪初推动建立“全民健保制度”，对原有医保体系进行了颠覆式改革b；日本也开始对其医保制度进行局部改革c。我国在历经40多年计划经济体制所决定的公费医疗制度以后，也于1994年开始建立社会医疗保险制度，并不断对这一制度进行调整和完善。总体来看，无论是在欧美还是亚洲，国际还是国内，关于医保改革都存在较大的争论，在理论层面和实践层面迄今为止并没有形成一个明确的共识和清晰的改革方向。各方都从不同的角度提出了不同的观点和改革方向，众说纷纭，莫衷一是，各国亟需辨明方向，达成共识，为各自的医保改革提供理论上的指引。（四）我国新一轮医改即将启动2016年8月，我国召开“全国卫生与健康大会”。会议提出，要坚持正确的卫生与健康工作方针，以基层为重点，以改革创新为动力，预防为主，中西医并重，将健康融入所有政策，人民共建共享a。这次会议的召开，标志着我国启动了近期新一轮的医改。实际上，这一轮医改是在上一轮医改事实上已经失败的基础上提出的，要求以更大的力度、更新的思路、更高的要求来出台各项改革措施，推进各项改革工作。从我国目前的情况来看，在以医疗、医药、医保三项制度改革为核心的医疗卫生体制改革中，医保发挥着最核心动力的作用。从上一轮医保改革的结果来看，人民群众医疗费用负担较重、医保可持续性面临重大挑战、医保社会成本（尤其是企业成本）不堪重负等问题仍然十分突出。同时，这次大会又提出了从“能看病”到“看好病”“少生病”的更高要求。这些都对医保改革提出了新的要求，也亟需提出符合我国国情的医保改革制度目标（包括宏观改革方向和具体运行模式）。......