骨科核心知识(中文翻译版.原书第4版)

本书以问答的形式介绍讨论了有关骨科各个专业方面在临床实践中经常遇到的各种问题，各个章节的作者将骨科有关诊断与治疗的近期新理念与进展，以图文并茂的形式简明扼要的介绍给读者。本书内容全面，包含了骨科各个专业（脊柱、关节、创伤、肿瘤、运动医学、康复），是骨科医师在临床工作中的得力助手。

张群：解放军总医院创伤骨科副主任医师。长期从事创伤骨科工作，在外固定与肢体功能重建方面具有丰富的临床经验。擅长治疗骨缺损、骨折不愈合、骨髓炎、肢体延长与畸形矫正。目前担任中国医师协会骨科医师分会外固定与肢体重建工作委员会副主任委员，肢体延长与重建工作组副组长，中国残疾人康复协会肢体残疾康复专业委员会Ilizarov技术学组副主任委员，全军骨科专业委员会创伤学组委员，全军显微外科专业委员会委员等职务。近几年在国内外发表论文20余篇，主译、副主译专著3部。

目录
第1章 成人重建外科 1
一、膝关节 1
二、髋关节 15
第2章 基本科学原理 26
一、骨骼肌肉组织 26
二、肌肉骨骼感染 43
三、骨科药理学 47
四、基础生物力学和生物材料学 50
五、生物统计学 55
第3章 足和踝 61
一、蹲趾疾病 61
二、小趾疾病 65
三、跟痛症 67
四、踝关节镜 70
五、肌腱疾病 73
六、糖尿病足 79
七、踝关节炎 86
八、踝关节扭伤和失稳定 87
九、足踝的神经病变 91
第4章 手外科 96
一、手和腕的解剖 96
二、手和腕关节炎及关节成形术 119
三、手和腕部的骨折和脱位 130
第5章 骨肿瘤 144
一、骨肿瘤概论 144
二、骨骼肌肉系统肿瘤的诊断和治疗原则 147
三、骨良性病变 150
四、恶性骨肿瘤 156
五、良性软组织肿瘤和反应性病变 160
六、恶性软组织肿瘤 162
七、转移性骨骼疾病 164
八、混合型病变 164
第6章 儿童骨科 167
一、儿童跛行 167
二、儿童肿瘤 182
三、儿童创伤骨科 189
四、儿童脊柱外科 208
五、儿童手外科 224
六、儿童骨科中的神经肌肉紊乱 236
七、儿童髋关节疾病 247
八、儿童运动医学 254
第7章 康复和神经一骨科手术 258
一、总则 258
二、运动损伤的康复 260
三、正常和病理步态 262
四、器械矫形和步态助行器 267
五、神经一骨科学 273
六、轮椅处方 277
七、截肢和假肢 279
八、异位骨化 283
九、脊髓损伤 285
第8章 肩和肘关节 288
一、肩峰下综合征 288
二、神经肌肉功能紊乱 313
三、肘关节 317
第9章 脊柱 334
一、解剖和检查 334
二、颈椎 347
三、胸椎 364
第10章 运动医学 389
一、膝关节 389
二、髋关节 410
三、肩关节不稳定 416
四、投掷类运动员的损伤 429
五、肘关节的运动损伤 438
六、运动员中的多种复杂情况 446
第11章 创伤骨科 448
一、生物力学 448
二、骨折愈合 450
三、筋膜室综合征 451
四、多发性损伤 453
五、锁骨 455
六、肩胛骨/肩胛盂 457
七、肱骨 459
八、肘关节 467
九、骨盆/髋臼/骶骨 477
十、髋关节脱位 484
十一、股骨 487
十二、胫骨/踝关节 497
十三、足后跟/足部 505
十四、开放性骨折 513
十五、保肢技术 514
十六、假体周围骨折 515
十七、老年人骨折 516
主要参考文献 518

    第1章 成人重建外科
    一、膝关节
    病例1-1
    女性，65 岁，左膝关节疼痛2 年。疼痛于活动后加重，休息可缓解。患者否认其他躯体不适，如发热、体重下降或疲劳。
    1. 患者的鉴别诊断有哪些？
    该患者的鉴别诊断包括骨关节炎、类风湿关节炎、晶体性关节病如痛风或假性痛风（焦磷酸盐沉积），以及脊柱关节病，如银屑病关节炎、强直性脊柱炎及感染性关节炎。考虑到患者的年龄和临床症状，骨关节炎是最可能的诊断。
    病例1-1  续
    患者重度肥胖，体重指数（BMI）为32。左膝关节无发热或肿胀，但可触及关节活动时的骨擦感和内侧关节线触痛。左膝关节活动度为5°～90°。左膝关节X线片显示内侧关节间隙狭窄、软骨下骨硬化及骨赘形成（图1-1）。
    2. 可能的诊断是什么？
    骨关节炎（OA，也称骨关节病、退行性关节炎），是最为普遍的关节疾病。骨关节炎的特点是关节软骨的丢失，导致其下方骨质的破坏。疾病进展的结果导致疼痛、僵硬及关节活动度的丢失。疼痛通常在活动关节后加重，休息后可缓解。关节面平滑程度的降低导致关节活动时出现骨擦感。最常见的受累关节为髋关节、膝关节、近节和远节指间关节［分别对应布夏尔（Bouchard）结节和赫伯登（Heberden）结节］，而膝关节是其中最为常见的发病关节。受累关节的影像学检查通常表现为关节间隙狭窄、软骨下骨硬化、骨赘形成及软骨下囊性变。患者的症状、体格检查及影像学检查结果与骨关节炎的表现一致。
    3. 骨关节炎的发病机制是什么？
    骨关节炎的特点是关节软骨的退变，通常与关节过度使用或创伤相关。软骨细胞能够制造和供养Ⅱ型胶原蛋白，这种胶原蛋白是关节软骨的主要成分。一般认为，骨关节炎是软骨细胞尝试修复已破坏的关节软骨失败的结果。当关节软骨无法得到合适的供养时，将出现关节间隙狭窄，构成膝关节的两侧骨骼可能互相发生直接接触。这种现象所产生的磨损和撕裂性损伤将向骨质扩展，形成软骨下骨硬化和骨赘。微骨折的发生导致软骨下囊肿形成，这些囊肿内包含无定型的凝胶样物质。
    4. 骨关节炎的关节软骨发生何种改变？
    骨关节炎软骨的特点是含水量增加（相较于衰老造成的含水量降低）、蛋白多糖的改变（总量降低、更短的链式结构、软骨素/角蛋白比值增高）及胶原异常。
    5. 骨关节炎发生关节疼痛的解剖学来源是什么？
    虽然关节软骨是该疾病的首发部位，但由于软骨无神经支配，因此该类组织不会传导疼痛。骨关节炎的疼痛主要来源于骨骼周围的骨膜。当关节软骨随着磨损消失殆尽，构成关节的骨骼开始相互摩擦，神经丰富的骨膜开始遭到破坏，从而导致骨关节炎患者的关节疼痛。其他产生疼痛的潜在解剖结构包括软骨下骨、关节囊、滑膜及关节周围肌腱和滑囊。
    6. 与骨关节炎进展相关的危险因素有哪些？
    肥胖、关节创伤及肌肉无力都是骨关节炎发生的危险因素。这些因素均会增加受累关节软骨的机械压力。性别、激素、代谢性疾病及遗传因素在疾病进展中同样扮演重要角色。老年人群体较年轻人群体关节更容易受累且疾病更为严重。肥胖是骨关节炎最为强烈的可调节因素。
    注：骨关节炎可分为原发性骨关节炎（由内在缺陷造成的特发性疾病，最为常见）或继发性骨关节炎，伴有特定原因（如创伤、感染、先天畸形）。
    7. 膝关节骨关节炎的初期治疗包括哪些？
    膝关节骨关节炎的初期治疗为支持性治疗，包括减轻体重和调整活动方式。支具包括间室减负支具和（或）行走辅助装置，同样可以用于初期治疗。口服镇痛药物［如非甾体抗炎药（NSAID）］、皮质醇激素注射、关节黏弹性补充治疗及局部镇痛能够缓解骨关节炎导致的疼痛。虽然文献没有明确阐述，诸如氨基葡萄糖和硫酸软骨素等支持治疗同样可以尝试。适当的物理治疗能够缓解部分症状，但同样可能使得晚期疾病恶化。低冲击或水疗联合牵拉和等长肌肉力量训练也有助于疾病治疗。其他能够减少关节负重的“关节保护”项目包括游泳、骑自行车、行走或打太极拳，这些活动能够增加肌肉容量，同时在减少关节应力的情况下保护关节。其他治疗如针灸能够对一些患者提供效果，但对于较晚期膝关节骨关节炎患者，当前没有良好的对照数据支持。表1-1总结了美国骨科医师协会（AAOS）对于膝关节骨关节炎治疗的推荐级别。
    8. 进一步适当治疗的方案是什么？
    一旦患者经过多种非手术治疗无效，应当考虑手术治疗。对于终末期退行性膝关节疾病的最普遍和有效的治疗方案为人工全膝关节置换术（TKA）。其他手术方案包括关节镜清理、高位胫骨截骨（HTO）治疗内翻畸形（图1-2）、股骨远端截骨（DFO）治疗外翻畸形（图1-3）、单间室膝关节置换（图1-4）及髌股关节置换（PFA）（图1-5）。
    9. 高位胫骨截骨治疗膝关节退行性疾病的主要适应证和禁忌证是什么？
    （1）适应证
    ①通过病史、查体和影像学检查确诊的单发内侧间室关节炎。
    ②年轻人、活动量大的患者，对于继续激烈生活方式具有强烈意愿。
    ③固定内翻畸形＜15°。
    （2）禁忌证
    ①屈曲活动度＜90°。
    ②屈曲挛缩＞15°。
    ③固定内翻畸形＞15°。
    ④胫骨外侧松弛超过1cm。
    ⑤炎性关节病。
    ⑥前交叉韧带（ACL）撕裂。
    ⑦累及超过髁表面1/3 的骨软骨损伤。
    10. 股骨远端截骨治疗膝关节退行性疾病的主要适应证和禁忌证是什么？
    股骨远端截骨治疗膝关节退行性骨关节病的适应证与上述高危胫骨截骨的适应证相同，但除外以下内容。
    （1）单发外侧间室关节炎（而非内侧间室关节炎）。
    （2）固定外翻畸形＞12°～15°。
    11. 何为单间室膝关节置换术？其与人工全膝关节置换术有何区别？
    单间室膝关节置换术仅对膝关节的1个间室进行假体置换，即内侧间室或外侧间室，而人工全膝关节置换术需要对膝关节所有3个间室进行假体置换：内侧间室、外侧间室及髌股关节间室。单间室膝关节置换术中，前后交叉韧带均得到保留。髌股关节置换术是单间室膝关节置换术的一种，仅对髌股关节进行假体置换。
    12. 单间室膝关节置换术治疗膝关节退行性疾病的主要适应证和禁忌证是什么？
    （1）适应证
    ①独立间室的骨关节炎改变。
    ②关节炎性疼痛局限于受累间室。
    （2）禁忌证
    ①前交叉韧带受损。
    ②临床检查中不能得到纠正的固定屈曲畸形。