黄斑囊样水肿的药物和手术处理

本书由获得美国眼科学院成就奖、专门从事复杂玻璃体视网膜疾病治疗的眼科专家，邀请其他靠前有名眼科学者共同撰写。全书分三大部分，详尽论述了多种眼科疾病的重要临床表现——黄斑囊样水肿。根据原发疾病分类，结合发病机制，对黄斑囊样水肿的治疗选择及效果进行详尽介绍。靠前部分为黄斑囊样水肿的发生机制与影像学诊断；第二部分为黄斑囊样水肿的药物治疗，包括不同药物和新药、不同给药途径，以及全身系统治疗；第三部分为黄斑囊样水肿的手术治疗，对各种有重要临床意义的代表性手术，包括微创手术的处理方式做了深入浅出的说明。

肖洛米特？斯查赫(Shlomit Schaal，MD，PhD) Department of Ophthalmology and Visual Science，University of Massachusetts School of Medicine，Amherst，MA.USA

目 录
第一部分  黄斑囊样水肿的发生机制与影像学诊断
第1章  引言 2
第2章  黄斑水肿的发生机制 4
一、概述 4
二、黄斑水肿的病机 6
三、黄斑水肿的病因 10
四、结论 15
第3章  黄斑囊样水肿（CME）的影像学诊断 17
一、概述 17
二、糖尿病相关的CME：糖尿病性黄斑水肿 17
三、假性黄斑囊样水肿 22
四、视网膜血管阻塞相关的CME 23
五、玻璃体视网膜界面异常相关的CME 27
六、葡萄膜炎相关的CME 28
七、CME中眼底自发荧光的作用 31
八、CME的En face C-扫描成像 31
九、CME的影像学进展 32
十、结论 32
第二部分  黄斑囊样水肿的药物治疗
第4章  葡萄膜炎相关的黄斑囊样水肿的治疗 36
一、概述 36
二、非甾体类抗炎药 36
三、皮质类固醇 37
四、抗血管内皮生长因子的药物治疗 41
五、玻璃体腔内甲氨蝶呤的应用 41
六、皮下注射干扰素α 42
七、抗肿瘤坏死因子α 药物 42
八、选择正确的治疗策略 43
第5章  与糖尿病相关的黄斑囊样水肿的治疗 44
一、概述 44
二、糖尿病性黄斑水肿的病理生理 44
三、糖尿病性黄斑水肿的药物治疗 45
四、结论 50
第6章  玻璃体-黄斑病变导致黄斑水肿的治疗方案 52
一、概述 52
二、玻璃体的生化与结构 53
三、年龄与玻璃体后脱离 54
四、异常的玻璃体后脱离 55
五、原发性玻璃体黄斑疾病（异常玻璃体后脱离为主要病因） 56
六、与玻璃体黄斑病变相关的合并症（玻璃体病变） 59
七、治疗 60
第7章  视网膜血管阻塞继发黄斑囊样水肿的治疗 65
一、概述 65
二、治疗选择 65
三、治疗推荐 70
四、结论 74
第8章  白内障术后晶状体碎片残留导致的黄斑囊样水肿 76
一、概述 76
二、发生率与病因学 76
三、晶状体诱导免疫反应的病理生理机制 76
四、临床表现 77
五、继发晶状体碎片残留的CME的治疗 77
六、结论 78
第三部分  黄斑囊样水肿的手术治疗
第9章  葡萄膜炎相关黄斑水肿的手术治疗 80
一、概述 80
二、葡萄膜炎Ⅰ期玻璃体切割术 80
三、玻璃体切割术治疗其他葡萄膜炎的并发症 82
四、醋酸氟轻松玻璃体内植入 84
五、结论 87
第10章  糖尿病性黄斑水肿的手术治疗 88
一、概述 88
二、手术干预的原因 88
三、手术干预的指征 89
四、糖尿病眼玻璃体切割时内界膜撕除的作用 93
五、预后因素 95
六、结论 96
第11章  玻璃体视网膜交界处黄斑囊样水肿的手术治疗 97
一、概述 97
二、流行病学 98
三、CME与玻璃体黄斑牵拉的病理生理 98
四、诊断 100
五、与玻璃体黄斑牵拉相关的CME分类 101
六、VMT与相关的黄斑部视网膜前膜（广泛VMT：范围＞1500μm） 102
七、黄斑裂孔和牵拉性黄斑囊样水肿（局限VMT：范围＜1500μm） 103
八、与玻璃体黄斑牵拉相关CME的手术指征 103
九、CME和玻璃体黄斑牵拉的治疗方法 104
十、与玻璃体黄斑牵拉相关的CME的手术技巧 106
十一、经睫状体平坦部的玻璃体切割术的并发症 108
十二、CME和玻璃体黄斑牵拉综合征：新概念 108
十三、结论 109
十四、未来展望 109
第12章  视网膜血管阻塞引起的黄斑囊样水肿的手术治疗 110
一、视网膜动脉阻塞 110
二、视网膜静脉阻塞 114
第13章  白内障超声乳化术中或术后玻璃体内晶状体碎片残留的手术治疗 119
一、概述 119
二、白内障术中或术后晶状体碎片残留的原因 119
三、超声乳化过程中晶状体碎片为何掉入玻璃体腔 119
四、与晶状体碎片残留相关的并发症 121
五、晶状体碎片残留患者的评估和相关并发症的处理 121
六、何时手术：早期或推迟切除 122
七、术前检查 123
八、前节检查 123
九、后节检查 124
十、辅助检查 124
十一、手术方法和选择 124
十二、植入人工晶体 127
第14章  结论与展望 130
专业名词中英文对照 133

    靠前部分 黄斑囊样水肿的发生机制与影像学诊断
    章
    引 言
    Shlomit Schaal，Henry J. Kaplan
    黄斑水肿的定义为黄斑区视网膜感觉神经上皮层的肿胀。它的典型表现为“黄斑囊样水肿”（cystoid macula edema，CME），即视网膜感觉神经上皮层囊腔内有过量的液体积聚，其广义的定义是指视网膜外丛状层有细胞外液体的积聚。因此，在影像学研究中CME可被看作是黄斑水肿的一种亚型，例如荧光素眼底血管造影（FFA）和光学相干断层扫描（OCT）的研究。黄斑水肿很常见的临床表现为中心视力的下降，不过有些黄斑水肿虽然能够在精密的视网膜图像上显现，却并不伴有视觉敏感度的受损。因此，不能单纯依据视觉敏感度是否降低来判断黄斑水肿是否存在，也不能依据视力变化来判断黄斑水肿对治疗的反应。黄斑水肿还有其他的临床表现，包括视物变小（即物体看起来比实际体积要小）和视物变形。黄斑水肿虽然经过药物和手术治疗能够得到逆转，但是慢性黄斑水肿的进展很终会导致不可逆的光感受器受损，从而出现固定的视野中心暗点；其他功能性临床表现还有读取速度降低和对比敏感度降低。
    黄斑水肿的发病机制和病因比较复杂。虽然许多不同疾病的并发症均表现为视网膜内液的积聚，但黄斑水肿的发病机制却复杂多样，其中包括：血-视网膜屏障（内皮细胞间紧密连接）的破坏、视网膜外屏障（视网膜色素上皮层间紧密连接）的破坏和（或）视网膜神经上皮层正常的液体流出通道受阻［Muller细胞功能失调或视网膜色素上皮细胞（RPE）功能障碍］。许多全身性疾病（如糖尿病和全身炎症导致的葡萄膜炎）伴发的黄斑水肿是中心视力丧失的主要原因。同时，黄斑水肿也是视网膜血管性疾病（如年龄相关性黄斑变性出现脉络膜新生血管、高血压性视网膜病、视网膜中央静脉阻塞、视网膜分支静脉阻塞）、葡萄膜炎（如HLA-B27急性前葡萄膜炎、扁平部睫状体炎、鸟枪弹样脉络膜视网膜病变）、玻璃体视网膜界面异常（视网膜前膜、玻璃体黄斑牵拉综合征）、视网膜营养不良（色素性视网膜炎、Goldman-Favre综合征、青少年X连锁视网膜劈裂症）、眼内肿瘤（如脉络膜血管瘤、脉络膜黑色素瘤、视网膜血管瘤）、药物（烟酸、他莫昔芬）的不良反应，以及特发性疾病等许多视网膜疾病的并发症。
    在现代影像学技术出现之前，眼底检查是诊断黄斑水肿、特别是CME的专享方法。然而荧光素血管造影技术的产生作为影像学检查的一项重大进展，不仅促使我们对CME的鉴别和量化出现了革命性的改变，也推动了黄斑水肿进展机制的研究。特别是自发荧光成像技术的更新和OCT的广泛应用，让我们对黄斑水肿引起的视网膜解剖学变化有了更加深入的认识。这些成像技术的应用对我们鉴别3种不同的黄斑水肿起到了关键性的推动作用：
    1. CME  主要表现为视网膜感觉神经上皮层的囊样改变。
    2. 弥漫性黄斑水肿  特点为视网膜厚度的增加和视网膜解剖结构的紊乱。
    3. 浆液性视网膜脱离  特点是视网膜色素上皮层与神经上皮层的脱离。
    目前证实，经荧光素血管造影检查未发现的黄斑水肿，也可能在其他影像学技术检查得以证实。因此，多种模式的成像技术为我们提供了优选的工具来确诊并记录黄斑水肿的进程。
    因为黄斑水肿致病因素是多种多样的，故不同黄斑水肿患者对于治疗的反应也不尽相同。根据文献报道，部分药物治疗及外科手术用于治疗多种疾病导致的CME已经取得了较好的疗效。很明显，如果想要在临床获得很好治疗反应，必须清楚地识别疾病潜在的发病机制。同时也必须认识到，治疗效果可能会因患者的个体差异和环境因素而有所不同。
    黄斑水肿是致盲的主要因素。作为本书的组织编撰者，我们有幸请到了一些靠前知名的临床医生和科学家，为我们下面3 部分的内容做了着重地阐释：
    靠前部分，CME的发生机制与影像学诊断。
    第二部分，CME的药物治疗。
    第三部分，CME的手术治疗。
    我们的目的是通过更新自己对黄斑水肿病因的认识，达到对该眼部疾病更为准确的诊断，从而能够采取相适应的临床干预措施治疗该病及其并发症。对黄斑水肿诊断和病理生理方面的研究推进，也促进了防治中心视力受损的新型药物的研发。在此，我们对参与本书编撰的学者所付出的很好努力和贡献，致以深深的谢意。
    （李  康译  卢颖毅审校）
    第2章
    黄斑水肿的发生机制
    Alejandra Daruich-Matet，Alexandre Matet，Francine Behar-Cohen
    一、概述
    黄斑水肿（macular edema，ME）被定义为黄斑区视网膜内和（或）视网膜下的液体积聚。通过弥漫性视网膜厚度的增加、视网膜内囊肿的形成和视网膜下积液就可以诊断ME（图2-1），但不同的致病机制是否会导致不同类型的液体积聚目前尚未明确。
    几乎所有视网膜疾病在不同的进展阶段均可表现为ME。很常见的ME与视网膜缺血、缺氧和（或）炎症有关，血压升高（高血压）或血浆渗透压降低（低白蛋白血症）等全身性因素则可使ME加重。
    在生理条件下，人体自身机制使视网膜较为处于透明和相对脱水的状态。液体可通过玻璃体、视网膜血管和视网膜下腔透过视网膜色素上皮层（retinal pigment epithelium，RPE）进入视网膜。从循环系统进入到视网膜的液体是由血-视网膜内屏障和视网膜外屏障控制的。其中，血-视网膜屏障由内皮细胞的紧密连接、周细胞、星形胶质细胞和视网膜Muller神经胶质细胞（retinal Muller glia，RMG）构成，视网膜外屏障由视网膜色素上皮细胞（RPE）紧密连接而形成。而液体的流动是通过活化的离子通道和水通道实施介导，以及胶体渗透压的驱动流量促使液体穿过RPE。在RPE细胞中，众多离子的运输受到严格的调控，使液体适当地从视网膜下腔向外流入脉络膜。因此，在离子和水从视网膜内层向视网膜血管排出的过程中，RMG细胞起着重要作用（图2-2）。正常生理状态下，钾离子的运输与水的排出相关，而水的排出又受RMG细胞表达的内向整流钾离子通道（inwardly rectifying potassium channels，Kir）和水通道蛋白（aquaporin，AQP）的调控。在视网膜中，虽然离子和水耦合的分子伴侣仅有部分已知，但可以肯定的是，位于视网膜血管周围RMG细胞及其末端的Kir4.1和AQP4是维持视网膜稳态的关键因素（图2-2）。此外，位于RMG细胞和光感受器之间的外界膜（ELM），其结构上的紧密连接控制着外层视网膜中液体的被动转运（图2-3）。总之，这些不同的机制以协同的方式共同维持着视网膜的正常厚度。
    图2-1  黄斑水肿：视网膜内和（或）视网膜下积液
    图2-2  a.视网膜Muller神经胶质细胞在离子和水由视网膜内部排出到视网膜
    黄斑中RMG细胞的密度高于视网膜的其他区域，而且细胞的形态也有所不同，这些细胞自后极部向锯齿缘呈放射状分布，几乎与冠状面相平行，这表明视网膜黄斑区的RMG在功能上也与周边区域RMG有差别。因此，对于黄斑区离子和水运输机制有何特征的探索，可能有助于解释水肿在黄斑区所出现的特定位置。