小儿感染性疾病分册/常见疾病临床药学监护案例分析

本书汇集了临床常见的8种儿科疾病的40个典型案例，系统地介绍了相关病种的发病机制、临床表现和诊断要点等基础知识，并重点通过典型案例的治疗分析，对相应疾病的规范化治疗，特别是治疗方案选择、药学监护、用药宣教、不良反应监测、药物相互作用审查等药学监护要点进行系统化的总结，形成规范的、可指导实践的全程药学监护路经，为进一步促进临床药学工作的深入发展提供经验借鉴和规范指导。

张健，男、1992年毕业于上海医科大学药学院药学专业、1998年任上海第二医科大学附属上海儿童医学中心药剂科主任，2003年任上海交通大学医学院附属新华医院药剂科主任。现任中华医学会临床药学分会常委；国家卫计委儿童用药专家委员会委员；国家卫计委合理用药专家委员会临床药学组副组长、委员；中华医学会儿科学分会儿科临床药理学专业组委员；中国药学会会员。担任《中国药房》杂志(二周刊）主编，上海采编中心主任。担任《药学服务与研究》杂志副主编；《中国临床药学杂志》《中国药师》《家庭用药》等杂志编委。上海市医学会医疗事故鉴定中心专家。

目 录
第一章 绪论 1
第二章 肺部感染 9
第一节 疾病基础知识 11
第二节 经典案例 15
第三节 主要治疗药物 44
第四节 案例评述 53
第五节 规范化药学监护路径 56
第三章 腹腔感染 59
第一节 疾病基础知识 61
第二节 经典案例 64
第三节 主要治疗药物 87
第四节 案例评述 90
第五节 规范化药学监护路径 93
第四章 血流感染 97
第一节 疾病基础知识 99
第二节 经典案例 102
第三节 主要治疗药物 126
第四节 案例评述 128
第五节 规范化药学监护路径 130
第五章 中枢神经系统感染 133
第一节 疾病基础知识 135
第二节 经典案例 140
第三节 主要治疗药物 174
第四节 案例评述 176
第五节 规范化药学监护路径 179
第六章 消化系统感染 181
第一节 疾病基础知识 183
第二节 经典案例 187
第三节 主要治疗药物 206
第四节 案例评述 209
第五节 规范化药学临护路径 211
第七章 泌尿系统感染 215
第一节 疾病基础知识 217
第二节 经典案例 220
第t节 主要治疗药物 236
第四节 案例评述 241
第五节 规范化药学监护路径 244
第八章 骨关节 感染 247
第一节 疾病基础知识 249
第二节 经典案例 253
第三节 主要治疗药物 266
第四节 案例评述 268
第五节 规范化药学监护路径 271
第九章 新生儿感染 275
第一节 疾病基础知识 277
第二节 经典案例 280
第三节 主要治疗药物 307
第四节 案例评述 315
第五节 规范化药学嗡护路径 318
参考文献 321
附录 325
附录1 肺部感染药学评估 327
附录2 腹腔感染药学评估 328
附录3 血流感染药学评估 329
附录4 尿路感染药学评估 330
附录5 缩略词对照表． 331

    靠前章 绪论
    抗感染治疗是否能够取得预期的疗效，取决于以下因素：正确诊断及评估病情严重程度、预测病原菌、考虑重要的宿主因素、选择合适的抗菌药物。
    一、正确诊断及评估病情严重程度
    对感染的诊断需要明确具体的感染部位，准确定位感染灶累及的器官和组织。在临床上主要是根据症状、体征、实验室检查、影像学检查等来协助明确诊断，在这个过程中，全面的病史询问和规范的体格榆查仍是明确诊断的基本手段。本分册中涉及的有肺部感染、腹腔感染、血流感染、中枢神经系统感染、消化系统感染、泌尿系统感染、骨关节感染等几大常见感染部位。
    在确定治疗方案之前，需要对感染的严重程度进行客观的评估。常见的感染分为轻度感染和重症感染。具体评估的角度义根据不同的感染部位而不同，因此需要结合相关感染治疗指南中病情严重程度的评估标准，进行准确客观的分析，为后续选择合适的给药途径、合理的抗感染药物打下基础。一般米说，重症感染时往往伴随伞身炎症反应综合征相关症状，甚至会出现脏器功能受损及血流动力学不稳定的情况。
    二、预测病原菌
    身体不同的部位都定植着不同的病原菌。在机体免疫力低下的情况下，相关部位的定植菌有转变成致病菌的风险，冈此熟悉相关组织及器官的常见病膘菌有重要的意义。在新生儿感染致病菌的判断巾，其母亲孕期存在的感染因素也是需要考虑进去的，如一些新牛儿无乳链球菌感染往往和母亲阴道存在相关病原菌感染相关。
    二、考虑重要的宿主因素
    1．感染的部位在选用抗生素时，一定要考虑相关部位抗生素的组织穿透力，如对于中枢神经系统感染，是不能选用类似靠前代头孢菌素这样无血脑屏障穿透作用的抗牛素。
    2．机体免疫状态在儿童中，有些患儿存在先天性低丙种球蛋白血症，长期服用激素者多存在这样一种免疫抑制的状态，肿瘤患儿由于化疗存在粒细胞减少等特殊的免疫状态，这些对于抗牛素的选用都具有方向性指导意义。细胞免疫缺陷者感染以李斯特菌、各种胞内菌如军团菌、支原体、病毒、结核分枝杆菌、真菌、卡氏肺孢子虫等病原菌为主。
    3．肝肾功能不全等器官状态药物进入体内后很终需要通过代谢器官代谢消除而排出体外，儿童中虽然肝功能不全和肾功能不伞相对成年人少一些，但是对丁存在特定基础疾病的情况还是需要考虑的。例如，先灭性胆道闭锁的部分患儿存在一定程度的肝硬化，肾病综合征的患儿存在一定程度肾功能受损等，这样的基础器官功能状态的评估对丁确定后续选药品种、用药剂量有重要的指导意义。
    4．住院治疗的时间刚人院的患儿往往考虑是社区获得性感染，而住院时间较长或者有反复住院病史的患儿需考虑耐药菌和真菌的感染。
    四、选择合适的抗菌药物
    （一）品种选择
    儿童由于肝肾功能肖处在发育过程，为了减少机体代谢、排泄抗生素的负荷，治疗过程巾需根据病原菌种类及药敏试验结果尽可能选择针对性强、窄谱、安全、价格适当的抗菌药物继。点及当地耐药状况选用抗菌药物。
    另外，在品种选择方面还需注意一些抗牛素适用的年根据《抗菌药物临床应用指导原则》（2015年版），以下几在儿童巾应用需注意：①氨基糖苷类，有明显耳、肾毒性应避免应用。临床有明确应用指征且又无其他毒性低的抗菌供选用时，方叮选用该类药物，并在治疗过程中严密监察不有条件者应进行帆药浓度监测，根据结果个体化给药。②糖有一定的肾、耳毒性，患儿仅在有明确指征时方可选片。在程中应严密监察不良反应，有条件者应进行血药浓度监测，果个体化给药。③四环素类，可导致牙齿黄染及牙釉质发育不可用于8岁以下患儿。④喹诺酮类，由于对骨骼发育可能良影响，该类药物避免用于18岁以下未成年人。
    （二）给药剂量
    儿童抗菌药物的剂量往往是以一个区间的形式表示，因此临床上在儿科使用抗菌药物时，一方面要兼顾患儿的年龄及体重，选用适宜的用法用量，另一方面需结合病情的严重程度，治疗过程中通过调整剂量来调整抗感染治疗的强度。治疗重症感染（如血流感染、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到的部位的感染（如中枢神经系统感染等）．抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范罔高限）；而治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则叮应用较小剂量（治疗剂量范围低限）。
    （三）给药途径
    在患儿的抗菌药物应用中，确定给药途径时需考虑患儿的年龄特点，如一般新生儿期很适宜的给药途径是静脉用药。两个月以上的患儿口服用药吸收稳定性会更好一些。同样如果是瘫痪的患儿或在重症监护下使用大量镇静剂的患儿，由于肌肉的血液供应减少，则不宜进行肌内注射。总之，肌内注射一般避免用于患儿，会为它会给患儿带来痛苦。
    对于轻、中度感染的大多数患儿，应选取口服吸收良好的抗菌药物，而不必采用静脉或肌内注射给药。仅在下列情况下町先予以注射给药：①患儿不能口服或不能耐受口服（如年龄太小、胃肠道反应较明显）；②患儿存在明显可能影响口服药物吸收的情况（如胃肠道功能紊乱或存在先天性肠道吸收功能障碍等临床问题）；③所选药物无口服剂型；④重症感染急性期，感染部位需要较高抗菌药物治疗浓度时（如感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎等）；⑤感染严重、病情进展迅速，需给予紧急治疗的情况（如败血症流动力学不稳定时）。接受注射用药的感染患儿经初始注射治疗病情好转并能口服时，应及早转为口服给药。
    （四）给药次数
    为保证药物在体内能发挥很大药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药物代谢动力学（简称药动学）和药物效应动力学（简称药效学）相结合的原则给药。青霉素类、头孢菌素类和其他B一内酰胺类、红霉素、克林霉素等时问依赖性抗菌药，应一日多次给药。大环内酯类和氨基糖苷类等浓度依赖性抗菌药，可一日给药一次。
    （五）疗裎
    充足的抗感染治疗疗程对防止感染复发有重要的临床意义。在儿童抗感染治疗过程巾，不能冈为单纯害怕药物副作用而过日．停药。具体抗菌药物疗程冈感染部位不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后72～96 h，有局部病灶者需用药至感染灶控制或治愈后。但m流感染、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、B群链球菌咽炎和扁桃体炎、侵袭性真菌病、