压疮诊疗与预防

    本书主要介绍了压疮常见临床问题及推荐对策、预测评估、综合护理、超声检查及保鲜膜疗法、负压封闭疗法（NPWT）等多种压疮的治疗。本书配有大量图表，充分展示了压疮治疗和预防的研究成果和临床实践的进展。

王兴义 主任医师，九三学社社员。现任北京圣济骨伤医院(原北京骨髓炎医院)名誉院长，北京中日骨髓炎研究所所长，1970年毕业于河南医学院(现郑州大学医学部)获学士学位。40余年来，一直从事骨关节感染症的临床研究与治疗。1987年退职创办民营医院。1997年4月医院自河南迁到北京，为北京圣济骨伤医院创始人及前院长。1993年在日本川？整形外科病院专修骨髓炎，先后十余次赴日本、欧洲短期研修、讲演及发表论文。
专业方向：骨关节感染症研究，是靠前有名骨髓炎专家。已在靠前外发表论文130余篇，参编专著《骨与关节化脓性感染外科学》《Ilizarov技术骨科应用进展》《骨科显微与微创手术学》3部，主译日本《骨和关节感染术后预防指南》《骨和关节术后感染对策手册一预防？诊断？治疗》2部。获南阳市科技进步一等奖1项；北京市中医药管理局科技进步一等奖1项，2013年编写的骨髓炎治疗技术与治疗案例载人日本骨科教科书《神中整形外科学》改订23版。

目 录
第1章 概论一-1
第一节 压疮的定义和流行病学 1
第二节 发生压疮的机制 4
第三节 压疮愈合的过程 6
第四节 压疮评价量表和DESIGN-R 7
第五节 压疮预防和管理 9
第2章 压疮常见临床问题及推荐对策 14
第3章 压疮治疗 26
第一节 非手术治疗 26
第二节 外用制剂与敷料的使用方法 32
第三节 物理疗法 51
第四节 手术治疗 54
第五节 运动疗法与康复 63
第4章 压疮的预测评估 66
第一节 风险评估 66
第二节 皮肤观察 75
第三节 从“结构”“过程”“结果”评估质量 78
第5章 压疮的护理 81
第一节 概述 81
第二节 皮肤护理 94
第三节 营养管理 98
第四节 基础疾病管理 107
第五节 抗生素的应用 108
第六节 疼痛和生活质量评估 111
第七节 患者教育 114
第6章 压疮的超声检查 116
第一节 压疮常见部位解剖及超声正常图像 116
第二节 压疮超声的临床应用 121
第三节 压疮超声影像 125
第四节 代表病例 133
第7章 感染压疮 136
第一节 感染压疮的治疗 136
第二节 抗生素软膏的应用 143
第三节 临界定植性压疮 149
第8章 保鲜膜疗法 154
第一节 概念 154
第二节 实践方法 155
第三节 基本治疗 157
第四节 治疗应用 162
第五节 代表病例 164
第9章 负压封闭疗法VAC ATS系列 166
第一节 概述 166
第二节 压疮的负压封闭疗法 168
第三节 NPWT的护理 178
第10章 持续洗净疗法治疗压疮 180
第一节 手术方法和程序 180
第二节 病例分析 183
第1 1章 夏科关节 合并足踝部压疮 194
第一节 脊柱裂 195
第二节 预防压疮的治疗 197
第三节 足踝部压疮矫形术 198
第1 2章 坐骨部压痊 219
第一节 概述 219
第二节 预防与治疗 220
第1 3章 高压氧和臭氧纳米气泡水治疗压疮 227
第一节 代表病例 227
第二节 高压氧治疗 234
第1 4章 带血管蒂肌皮瓣移植治疗压疮 235
第一节 手术过程 235
第二节 常用肌皮瓣及代表病例 237
第1 5章 中药软膏散剂治疗压疮 255
第1 6章 压疮癌变 258
第一节 治疗 258
第二节 代表病例 259
第1 7章 压疮预防与治疗进展 269
第一节 进展 269
第二节 RENASYS爱纳苏负压治疗系统 276
参考文献 282
压疮专业术语词汇表 284

    靠前章 概论
    由于我国的国情、民族文化、医疗现状，我国的老年人大多数是居家养老，这些因素都会影响压疮的发病率。在城市和乡村，仍有较多的压疮患者得不到及时、规范的治疗护理。靠前尚无非常不错性的压疮发病率、患病率和压疮治疗护理相关的医疗费用统计数据，虽然也有文献报道压疮的发病率为2.5% - 8.8%，有的甚至高达11.6%，但数据尚缺乏说服力，也未见有整个机构的压疮发病率和患病率的调查报道。笔者认为临终前压疮的患病率很高，需要社会各界共同关注。
    靠前节 压疮的定义和流行病学
    一、压疮的定义
    加在身体上的外力降低了骨骼和皮肤表层之间软组织的血流或停止了血流。这种状况持续一段时间，组织处于不可逆的缺血性损伤，则成为压疮。按照这个定义，近年又增加了打石膏、使用预防深层静脉血栓长筒袜、氧气面罩等与医疗器械有关的压伤。
    二、压疮的流行病学
    我国没有详细的流行病学统计资料，笔者参照了日本压疮学会的资料。
    日本调查资料的来源为279所医院、56家长期护理医疗机构、62所家访护士站，总计397家机构。
    （一）患病率、预估发病率
    压疮患病率：医院为1.92% - 3.52%，长期护理医疗机构为1.89% - 2.20%，家访护士站为5.45%。
    压疮预佶发病率：医院为0.78% - 1.54%，长期护理医疗机构为1.21% - 1.75%，家访护士站为4.40%。
    （二）压疮的部位
    发生压疮很多的部位为骶骨部位、骶骨部压疮发生率在普通医院为40.5%，有护理型病床普通医院为38.9%，大学附属医院为43.7%，精神病院为50.0%，老人福利院为35.2%，长期护理医疗机构为48.1%，家访护士站为35.40。
    发生压疮排名第二常见部位为跟骨部位：在普通医院和精神病院分别为14.30-/0、25.0%。其他部位压疮发生率：在有护理型病床普通医院为16. 1%，大学附属医院为14.8%，老人福利院为16.5%，长期护理医疗机构为19.2c/o，家访护士站为16.2%。脊髓损伤后压疮很常见于坐骨部，其次是骶尾部。
    （三）压疮的深度
    直达真皮深度的压疮d2，在普通医院压疮的发生率中为36.4%，有护理型病床普通医院为27.3%，大学附属医院为41.6%，老人福利院为35.7%。
    直达皮下组织的压疮D3在精神病院压疮的发生率中为50.0%，长期护理医疗机构为34.6%；持续发红dl在家访护士站为38.6%。
    （四）压疮患者的特征
    1．年龄压疮患者多为老年人。在普通医院、有护理型病床普通医院、大学附属医院、精神病院、长期护理医疗机构、家访护士站中75 - 84岁所占比例很大。老人福利院中85 - 94岁(45.7%)很多。
    2．性别普通医院、有护理型病床普通医院、大学附属医院中男性超过了50%（分别为57.9%、51.0%、60.Oc/o）。而精神病院，老人福利院、长期护理医疗机构、家访护士站中女性的比例较高（分别为52.4%、75.7%、73.5%、54.6%）。
    3．住院治疗的原发疾病住院治疗的原发疾病前三位在普通医院中为恶性肿瘤22.6%、感染20.6%、脑血管病后遗症12.1%；在有护理型病床普通医院为脑血管病后遗症18.6%、感染13.8%、恶性肿瘤12.9%；在大学附属医院为恶性肿瘤26.5%、感染12.3%、高血压之外的循环器官疾病11.0%；在精神病院为痴呆66.7%、脑血管病后遗症14.3%、高血压9.5%；在老人福利院为痴呆52.9%、脑血管病后遗症38.6%、骨关节疾病12.9%；在长期护理医疗机构为痴呆34.7%、脑血管病后遗症28.6%、高血压12.2%；在家访护士站为脑血管病后遗症24.6%、痴呆16.go-/o、高血压和骨关节疾病为9.2%。
    4．日常生活自理程度与压疮发生率的关系在老人福利院中压疮多发生在自理程度等级依靠他人帮助可以坐上轮椅、饮食或是排泄必须依赖他人帮助B2的老年人，发生率为42.9%，自理程度等级自己甚至不能翻身C2的压疮发生率在普通医院为64.5%，有护理型病床普通医院为71.1%，大掌附属医院为56.1%，精神病院为52.4%，长期护理医疗机构为59.2%，家访护士站为60.4%。
    普通医院、有护理型病床普通医院、精神病院中卧床不起（等级CI、C2）发生率分别为77.8%、83.1%、81.0%。
    5．压疮的发生危险因素
    (1)基本活动能力：有风险的压疮患者比例，在所有机构中为800-/0以上。基本活动能力（在轮椅上）有风险的比例为33.3% - 85.7%。
    (2)病理性骨突出：在普通医院为53.3% - 71.4%，老人福利院为64.3%，长期护理医疗机构为67.3%，家访护士站为63.3%。
    (3)关节挛缩：在普通医院为39.4%，有护理型病床普通医院为49.5%，大学附属医院为32.50-/0 - 50.0%，精神病院为66.7%，老人福利院为54.30-/0，长期护理医疗机构为67.3%，家访护士站为50.00-/0以上。
    (4)营养状态不佳：在普通医院为80.6%，有护理型病床普通医院为76.20-/0，大学附属医院为73.3%，精神病院为81.00-/0，老人福利院为67.1%，长期护理医疗机构为63.30-/0，家访护士站为65.7%。
    (5)潮湿和出汗：在精神病院为28.6%，普通医院为52.9%，有护理型病床普通医院为54.7%，大学附属医院为42.50-/0，老人福利院为44.30-/0，长期护理医疗机构为53. 10-10，家访护士站为63.8%。
    (6)尿便失：在大学附属医院为600-/0以下(58.6%)，但在其他机构中为60%以上（普通医院为69.6c/o，有护理型病床普通医院为74.7%，精神病院为71.4%，老人福利院为65.7%，长期护理医疗机构为73.5%，家访护士站为67.1%）。
    (7)水肿：有护理型病床普通医院为44.4%，精神病院为42.9%，普通医院为36.5%，大学附属医院为34.0%，老人福利院为31.4%，长期护理医疗机构为24.5%，家访护士站为37.2%。
    （五）压疮患者的护理
    1．压力分散床垫除精神病院外，大多机构使用氕垫床，普通医院为54.7%，有护理型病床普通医院为69.5c/o，大学附属医院为50.Oc/o，老人福利院为57.5%，长期护理医疗机构为72.9%，家访护士站为71.1%。精神病院使用很多的是聚氨酯泡沫为45.5%。另外，未使用压力分散用具的压疮患者在老人福利院为9.6%，家访护士站为7.1%。
    2．变换体位的时间间隔每隔2h变换1次体位的比例，在普通医院为68.1%，有护理型病床普通医院为60.4%，大学附属医院为72.4%，精神病院为90.5%，老人福利院为71.5%，长期护理医疗机构为95.9%，家访护士站为13.5%。在家访护士站有60.4%未进行体位变换。另外，还有不定期变换体位的情况。
    3．皮肤护理有皮肤护理计划的比率，在普通医院为90.60-/0，有护理型病床普通医院为94.0%，大学附属医院为93.6%，精神病院为很大程度，老人福利院为81.4%，长期护理医疗机构为63.3%，家访护士站为92.8%。
    4．营养状况有改善营养计划的比率，在普通医院为63.2%，有护理型病床普通医院为72.8%，大学附属医院为64.8%，精神病院为很大程度，老人福利院为90.0%，长期护理医疔机构为61 .20-/0，家访护士站为63.3%。
    5．康复训练有康复训练计划的比率，在普通医院为52.9%。有护理型病床的比例，普通医院为60.2%，大学附属医院为54.5%，精神病院为28.6%，老人福利院为82.9%，长期护理医疗机构为53.1%，家访护士站为55.1%。
    （六）压疮的局部管理
    1．基本情况在大学附属医院中使用很多的是敷料，比率为51.6%。其他机构中使用很多的是外用制剂，在普通医院为46.1%，有护理型病床普通医院为45.0%，精神病院为66.7%，老人福利院为58.6c/o，长期护理医疗机构为67.30-/0，家访护士站为64.3%。
    2．dl压疮在精神病院、老人福利院、长期护理医疗机构中使用的是外用制剂。其他机构使用很多的是敷料，在普通医院为75.0%，有护理型病床普通医院为81.0%，大学附属医院为65.4%，家访护士站为53.8%。普通医院和有护理型病床普通医院使用保鲜膜疗法，比率分别为4.80-/0和9.50-/0。
    3．d2压疮使用外用制剂比率前三位的机构，为长期护理医疗机构66.7%、家访护士站57.6%、老人福利院51.5%。使用敷料比率由高到低的机构依次为大学附属医院、普通医院、有护理型病床普通医院、精神病院，其比率分别为69.4%、66.7%、61.8%、50.0%。老人福利院中除了使用外用制剂之外，使用很多的就是保鲜膜疗法，其比率为36.40。
    4．D3～D5压疮使用比率很多的是外用制剂，其比例在普通医院为72.4%，有护理型病床普通医院为56.0%，大学附属医院为71.2%，精神病院为83.3%，老人福利院为64.7%，长期护理医疗机构为72.7%，家访护士站为74.Oc/o。在医院中使用比率仅次于外用制剂的是敷料，在普通医院为18.8%，有护理型病床普通医院为24.6%，大学附属医院为21.2%，精神病院为16.7c/o。老人福利院中使用很多的是保鲜膜疗法，其比率为26.5%。
    以上4项是日本统计数据。
    第二节发生压疮的机制
    Berlowitz等指出发生压疮有4种机制：①缺血性损伤；②再灌注损伤；③淋巴系统损伤；④细胞和组织的机械变形复合性损饬（图I-I）。