头颈外科手术重建

    本书为靠前有名专家撰写的“耳鼻咽喉头颈外科手术关键技术”系列丛书中的一册，用文字加图片的方式介绍头颈部重建的各种手术技能。全书共分9个部分43章，内容包括口腔、口咽、口腔下颌骨、腭上颌复合体、喉/气管及下咽/颈段食管的重建，皮肤和头皮缺损的修复及颅底缺损和面瘫的修复重建；所采用的皮瓣包括局部皮瓣、区域皮瓣及游离组织瓣，既涉及皮瓣、肌皮瓣，还涉及肌、骨、复合组织瓣；对同一部位的缺损如何采用不同的修复方法及其优缺点也做了阐述；有利于读者全面掌握头颈肿瘤切除术后缺损修复的技能技巧，更好地进行个体化设计修复策略和手术步骤。全书图文并茂，十分容易掌握，是头颈外科重建的优质参考读物。

目 录
第一部分 口腔重建 001
第1章 唇部大块缺损修复 002
第2章 口底缺损修复：中厚皮片植皮 014
第3章 口底缺损修复：游离前臂皮瓣 018
第4章 颊黏膜缺损修复 024
第5章 舌部分切除术后缺损修复：中厚皮片 029
第6章 舌部分切除术后缺损修复：前臂桡侧游离皮瓣 034
第7章 全舌切除术后修复：胸大肌皮瓣 042
第8章 全舌切除术缺损修复：背阔肌游离皮瓣或股前外侧肌皮瓣 047
第二部分 口咽重建 061
第9章 软腭缺损修复 062
第10章 咽侧壁缺损修复：胸大肌皮瓣 067
第11章 咽侧壁缺损修复：桡侧前臂皮瓣 078
第12章 舌根缺损修复 083
第三部分 口腔下颌骨复合重建 091
第13章 复合口腔颌面部缺损修复：胸大肌皮瓣和重建钢板的应用 092
第14章 口腔下颌骨复合缺损重建：腓骨皮瓣 098
第15章 颞下颌关节重建 112
第16章 单纯髁突缺损修复 120
第17章 全下颌骨缺损修复 130
第18章 洞穿性复合缺掼修复：肩胛游离皮瓣 136
第四部分 腭上颌复合体重建 147
第19章 上颌骨次全缺损：颞肌皮瓣 148
第20章 部分硬腭缺损：前臂桡侧游离皮瓣 157
第21章 全硬腭缺损：游离腹直肌皮瓣 164
第22章 全硬腭缺损：游离髂嵴一腹内斜肌瓣 171
第23章 半侧上颌骨缺损：肩胛尖游离瓣 179
第24章 半侧上颌骨缺损：前臂桡侧游离骨皮瓣 186
第25章 半侧上颌骨缺损：腓骨游离骨皮瓣 192
第26章 全上颌骨切除缺损：腓骨游离骨皮瓣重建 199
第五部分 喉/气管重建 205
第27章 气管一期重建 206
第28章 颈段气管分期重建 211
第六部分 下咽/颈段食管重建 221
第29章 喉切除术一咽部分切除术缺损修复 222
第30章 咽部缺损修复：大腿前外侧皮瓣 229
第31章 胃上提 239
第32章 前臂桡侧游离组织瓣移植 245
第33章 游离部分和增压带蒂空肠移植 252
第34章 前臂桡侧皮瓣 262
第七部分 皮肤和头皮缺损修复 275
第35章 面颊部缺损修复：颈面部前徙瓣 276
第36章 面颊缺损治疗：游离组织瓣修复 281
第37章 头皮重建：局部皮瓣 287
第38章 头皮缺损重建：背阔肌游离皮瓣 296
第39章 侧面皮肤缺损重建 306
第八部分 颅底缺损重建 321
第40章 前颅底缺损 322
第41章 颞肌皮瓣与颞顶筋膜瓣 327
第42章 腹直肌游离皮瓣及其改良 334
笫九部分 特别提示 347
第43章 面神经瘫痪 348

    靠前部分 口腔重建
    靠前章 唇部大块缺损修复
    一．简介
    唇部缺损给整形科医师带来了一个复杂问题，即在软组织重建方面既需要考虑美观，又要兼顾功能恢复。唇部缺损很常见的原因是外伤和恶性肿瘤切除术后。美学上，唇部是面部美观和视觉平衡的焦点。因为它中部存在一个与人中相接的凹陷，所以上唇的成功重建很为关键。从功能上看，唇在面部表情、口腔功能和交流方面具有特殊的重要意义。在大块唇部缺损的情况下重建美学上的对称性是整形科医师面临的极大挑战。
    既往的唇部重建集中于对小缺损的修复。特别是在19世纪早期的欧洲，Sabattini、Estlander和Stein分别介绍了“交叉唇瓣”的技术，即将下唇皮瓣转移到上唇。但将此项技术推广实施的却是美国医师Robert Abbe，因此这一皮瓣也以他的名字命名。该皮瓣目前仍被用来修补部分组织和功能，因为它能在6 - 12个月再次获得神经支配。1850 - 1950年，Gillies、Bernard和von Burow，以及1974年Karapandzic分别报道了利用翻转局部全厚皮瓣或附近的颊部组织修复唇部次全缺损的新技术。
    当水平缺损≥800-/0或在垂直方向上超越唇颏沟进入颊部并扩展到口腔，累及上颌骨时，由于无法形成足够的盾沟和口径，局部皮瓣将难以修复这种唇部的大块缺损。因此，近年来非区域组织瓣转移修复已经成为全唇修复的主要方法，如应用胸三角皮瓣、胸锁乳突肌肌皮瓣和前臂游离皮瓣修复。然而遗憾的是，远隔皮瓣很难保留括约肌的功能，于是又出现了一些游离组织移植的改良术式，包括吻合血管的掌长肌腱或阔筋膜移植以修复患者的静态外观。此外，还有学者报道了采用带有神经支配的降口角肌、颞肌或咬肌瓣转移至游离前臂皮瓣的强化动态重建方法，术后6个月可见到肌电活动。
    上唇大面积缺损的重建要求维持口腔功能并避免小口畸形，这对头颈外科医师的技术而言仍具有挑战性。众多描述唇部近全/全厚缺损重建技术的文献均强调了一个事实：如果不能修复软组织，功能重建则无从谈起。虽然能够利用残存口轮匝肌的皮瓣为重建运动和感觉功能提供了可能，但仍会面临术后出现小口畸形的可能，这一畸形经常需要后续实施口角成形术方可实现经口进食、护理和放置义齿。
    不涉及局部肌皮组织转移的技术是另外一种修复方法，包括局部和区域皮瓣或游离微血管组织转移重建，它们可以提供更大量的组织以修复缺损，但也会使口腔功能缺失的风险增加。这种方法可在需要组织量较大的大型唇一口周复合缺损重建中应用；
    大量的文献详细描述了鼻唇沟或唇裂转移瓣在唇部皮肤和全层缺损重建中的应用。其血液供应来白随机真皮下血管丛，血管丛由来白面动脉、眶下动脉、面横动脉的血管构成，可以做蒂在上部或下部的皮瓣。鼻翼、颊部、下眼睑和上唇中央部缺损的重建可以采用蒂在上部的皮瓣，而蒂在下方的皮瓣常用于修复上唇外侧部、下唇及口角处和口腔前部的缺损。
    Gillies于1957年报道的扇形皮瓣是典型的用于重建上唇和下唇缺损的旋转推进鼻唇瓣。它的很初形式包括唇部和颊部的全厚切口，皮瓣的狭窄血管蒂位于口角处。CJillies提醒：由于修复后会发生小口畸形、唇外翻和口内瘢痕，其修复范围有且只有于上唇的一半。皮瓣的旋转轴心点位于口角处，因此可能会发生口角的扭曲畸形。另外，皮肤、肌肉和黏膜的穿透切口会导致神经的离断与唇部节段性运动功能丧失。McGregor后来又提出了一个改良方案，他创建了一个以唇动脉为蒂的矩形皮瓣，与以面动脉作为其血管蒂的Nakajima皮瓣相似，两者均采用全厚切口将颊部组织转移至唇部。
    尽管这一皮瓣设计提供的是一个可能去神经和无运动功能的皮瓣，然而仍有数篇文献报道称患者重新获得了感觉和运动功能。
    二、病史
    患者病史是重建计划中一个很好重要的内容。既往手术史或放射治疗史会缩小选择余地。在这样的病例中，放射治疗和【或）手术会局部皮瓣的使用，因为其血液供应可能不好。在这样的病例中，游离组织瓣可能是比较合理的选择。在询问患者病史时，应该注意是否存在影响愈合的胶原血管病。充分而翔实的病史有助于获得很理想的结果并使并发症风险很小化。
    三、体格检查
    在解剖学上，嘴唇处于面部下1/3的中心位置。为上唇或下唇缺损选择很合适的重建方案时，通过视诊和触诊对缺损的位置和范围进行全面评估是至关重要的。缺损可以单独涉及上唇或下唇，或者涉及上、下唇各一部分，可以内侧/外侧为蒂，也可以累及口角，这都会显著影响重建方案的制订。累及口角的肿瘤有向颈部淋巴结转移的倾向，因此必须对颈部进行仔细评估。除了定位之外，在查体时准确评估缺损的范围和深度也至关重要。唇部由皮肤、肌肉、黏膜组成，其深面的上颌骨、下颌骨和牙槽骨的骨质也可能有不同程度的缺损。病变所累及的组织成分将决定很适合的重建技术，以及是否需要用其他的组织来修复。一个关键的美学边界是唇缘黏膜一皮肤交界处的唇红，如果唇红有缺损，需要通过设计尽可能修复唇红，使其接近正常唇红的美学标志。缺损可能延伸到鼻唇和唇下颌折痕及周围结构，如鼻底、脸颊和颏部，从而需要更复杂的重建计划和技术。
    四．手术适应证
    唇部缺损常由创伤、先天性畸形或恶性肿瘤所致。上唇和下唇的外伤性缺损通常可以通过清创并仔细对位美学边界后予以修复，但更广泛的软组织损伤可能需要使用各种局部皮瓣或甚至微血管游离组织瓣修复。先天性单侧和双侧唇腭裂缺损肯定是对外科医师的明显挑战，但不在本章中具体论述。
    唇部重要缺损重建的很常见指征是唇部皮肤癌切除术后。包括基底细胞癌、鳞状细胞癌和恶性黑素瘤在内的皮肤恶性肿瘤是当今发病率较高的肿瘤。由于暴露在阳光直射下，嘴唇特别容易受到太阳光的损害，对于下唇来说尤其如此，因为它的位置会接触更多太阳光，因此，大部分由阳光诱发的唇癌都发生于下唇，吸烟和使用含有烟草的产品会增加患上唇癌的风险。幸运的是，由于唇部位置显著，有助于早期发现其体征和症状，因此通常可以更早地实施临床检查和治疗。尽管如此，由于患者的忽视或医师误诊，也会有患者就诊时已是晚期病变，常需要进行更积极的手术切除并会因此带来更大的缺损。即使出现了改良的Mohs手术，手术导致的缺损通常也比预期的要大，术后需要重建这些复杂的肿瘤切除术后形成的次全或全唇缺损。
    五、忌证
    除了合适的供体组织和患者相关因素外，重建唇部缺损没有其他忌证。特别强调，即使是存在广泛的周围血管疾病、吸烟或其他显著合并症而不适于微血管游离组织转移的患者，仍可以选择创伤相对较小的方法进行重建，虽然后者的美学和功能重建的结果可能不及前者。微血管技术的很新进展和采用两组医师同时手术的方法缩短了手术时间，因此在某些情况下，采用桡侧前臂游离皮瓣实际上可能比更复杂的局部区域皮瓣重建更快。此外，在已有远处转移的情况下，性切除可能并不合理，可以视情况在原发性肿瘤部位行姑息性减瘤切除。当然，在患者和外科医师之间的讨论中，必须仔细考虑所有病变的局部因素及与患者相关的因素，以便选择很合理和恰当的治疗方案。
    六、术前准备
    （一）影像学检查
    一般来说，影像学检查在评估唇部较浅的病变时并非必需，然而有些情况下，增强CT扫描可能很好有用，如累及邻近结构的广泛肿瘤，复发性肿瘤或具有高度侵袭性的肿瘤（恶性黑素瘤等）。除了原发部位外，还可通过颈部CT扫描评估转移性淋巴结肿大。任何检测到的淋巴绪都可以进行细针抽吸( FNA)以确定它们是转移性癌还是炎症反应。原发灶表面往往还存在溃疡和感染。CT扫描也有助于确定深部浸润性唇癌潜在的骨转移及受累程度，以便术前制订正确的手术方案，如对需要微血管游离组织转移者，很常用桡侧前臂游离皮瓣，采取这种方法一般只需要可靠的Allen试验即可。
    游离腓骨皮瓣修复尽管不常用于唇部重建，但有时对特别广泛的病变可能需要采用，这就需要术前行下肢磁共振血管造影( MRA)。目前PET-CT已常规应用于病变范围广泛或侵袭性强的恶性肿瘤的术前评估，用以判断是否存在远处转移并进行准确分期。
    （二）组织活检
    由于唇部位于体表，易于操作，一般可在门诊局部麻醉下进行活检。在处理有恶性可能的皮肤病变时，需要做小楔形切除活检或足够深的穿刺活检，以准确判断病变的深度，因为病变的深度会影响患者的预后，并可能改变随后的手术方式。很好在病变中心部位采样活检。活检后的出血一般不明显，可直接压迫止血，也可使用硝酸银化学烧灼止血、可溶性止血剂、电凝等方法止血或用可吸收缝线缝合切缘。组织病理学分析有助于明确诊断并决定下一步的干预措施。
    由于唇部在美学和功能上的重要性，嘴唇也适合采用莫氏切口，以确保选缘清晰，同时优选地保留唇部原有组织。如果在临床或影像学上怀疑淋巴结转移，建议在门诊行细针穿刺活检。影像引导下的细针穿刺活检对无法触及的颈部淋巴结诊断更有帮助。
    七、手术技术
    （一）鼻唇( melolabial)转换瓣
    使用鼻唇瓣修复上唇的优点是它靠近缺损并且颜色匹配。由于鼻唇沟的组织冗余，供体部位并发症的发生率通常很低，而且可以遮盖瘢痕。然而，使用鼻唇瓣的缺点是重建后没有口唇括约肌的功能。当使用皮瓣进行唇部重建时，重建的口腔黏膜是需要重点考虑的因素。颊部黏膜推进组织瓣可以提供外观类似的黏膜，以重建朱红色边界和视觉效果。采用大体积颊黏膜推进组织修复的潜在缺点包括丧失唇部丰满度、唇部内翻和颊龈沟消失。
    （二）鼻唇转换瓣技术说明
    患者于全身麻醉下手术，可以经口插管，但为了避免口唇组织变形，很好采用远离手术区域的经鼻气管插管。然后将患者摆好体位并常规消毒铺巾，露出面部下2/3和上颈部。该皮瓣设计时需要与鼻唇沟皱褶和鼻翼皱褶的形态结合以改善美学效果（图1-1）。手术时沿鼻唇沟切口，然后在皮肤和皮下组织深面、面部肌肉组织的浅面分起皮瓣。蒂在下方的皮瓣其旋转点应该在口角的上方和外侧，这样形成的“狗耳”应很小。
    本方案适用于使用双侧鼻唇沟瓣重建上唇，并延伸至鼻底的大型中央缺损（图1-2）。
    重建上唇的次全和全部缺损需要两个局部区域皮瓣。双侧鼻唇瓣可提供充足的组织量，但美中不足的是，它不能活动。在受累较少的一侧口唇，可采用逆行Karapandzic瓣转移残余口轮匝肌的神经支配成分以恢复一些括约肌功能。原始的扁状瓣已经通过消除贯穿切口而被改良，从而形成了两个推进一旋转瓣。皮肤和皮下组织瓣可以覆盖新唇的外部，而肌一黏膜瓣则可替代唇的内衬并创建新的朱红色边界。皮肤部分是预先计划好的，但内侧黏膜成分是通过按需进行的黏膜切口来实现黏膜瓣推进并覆盖皮瓣内侧面。此外，皮瓣要连同口角轴一起转移（口角外侧1.5cru），其附带的提口角肌、降口角肌和颊肌能够提供一些重建口唇的活动。
    使用鼻唇瓣时，可以在单侧或双侧形成新的口角。将两个皮瓣向前推进并缝合在一起，然后将颊瓣缝合到将要形成新口角的相对唇缘处。其深面需要用3-0 Vicrvl线缝合。在黏膜瓣已被推进并创建新的朱红色边界后，使用5-0尼龙线和4-0铬制肠线缝合皮肤。必须小心确保新的朱红色边界重新正确对位。分别用4-0铬制肠线，3-0 Vicrvl线和5-0尼龙线分三层缝合黏膜、皮下组织和皮肤。在张力合适的情况下，用3M免缝胶带加强切口，缝合伤口后可应用抗生素软膏。