增权与健康:一个中国乡村的故事

本书旨在探讨和揭示增权模式在中国农村实现健康促进目标的可行性、有效性、实施途径和社会影响。本书的分析基于对中国云南省的一个以白族人口为主的县城的个案研究。该县在20世纪90年代末到21世纪初以具有“增权”特征的方式实施了一项妇幼健康促进项目。本书对本书的实施过程及主要结果进行了深入分析。研究揭示了个案县的卫生服务机构、农村社区和服务使用者三大主体在组织、社区和个体三层面实践了“互动增权”的过程。该过程实现了健康发展目的，以增权促进健康发展的模式可以被有效运用到中国农村的可持续健康发展中，而“组织增权”“社区增权”和“个体增权”的三个层面的“互动增权模式”可以是实现该目标的一种可行途径。

第1章健康促进、公众参与及增权：文献回顾1
1.1健康促进的起源和方法1
1.2社会生态理论10
1.3公众参与14
1.4健康促进理论：一个归类框架25
1.5增权27
1.6总结40
第2章20世纪中国卫生事业发展及研究个案概述42
2.120世纪二三十年代中国公共卫生思想的萌芽42
2.2中华人民共和国成立初期的全国卫生工作方针和实践45
2.320世纪六七十年代的农村初级卫生保健体系47
2.4改革开放后的农村医疗卫生状况55
2.5健康促进的一次增权实践61
2.6总结65
第3章分析框架及研究方法67
3.1总体分析框架67
3.2心理增权68
3.3组织增权和社区增权74
3.4组织增权81
3.5社区增权87
3.6研究方法92
3.7总结106
第4章组织增权108
4.1社会背景108
4.2组织增权过程116
4.3组织增权的结果134
4.4总结155
第5章社区增权157
5.1社区增权的必要条件157
5.2社区增权第一阶段：村医的个体增权159
5.3社区增权的第二阶段：广泛的社区参与行动177
5.4社区增权的结果187
5.5总结198
第6章个体增权及健康行为改变200
6.1个案县传统宗教信仰及社会规范200
6.2传统宗教与规范约束下的妇幼保健模式及妇幼健康状况206
6.3中加项目推行的新妇幼保健模式及其与传统宗教和规范的冲突210
6.4个体增权与传统妇幼保健行为的改变216
6.5总结227
第7章健康促进的“互动增权模式”及对相关问题的讨论228
7.1健康促进的“互动增权模式”228
7.2外部力量的角色238
7.3组织增权的作用241
7.4变革性领导的作用246
7.5健康促进中的自上而下和自下而上路径248
7.6健康促进的互动增权模式中的少数民族元素250
7.7总结251
第8章结论253
附录259
参考文献286
后记298

    章 健康促进、公众参与及增权：文献回顾
    健康促进理论是关于个人健康行为和健康行为改变领域的各种理论与模型。在这个领域中，组织和社区结构、过程和行动成为促进个人健康行为改变的重要的中介因素；并且，这些得到增强的组织和社区因素反过来又对更为宏观的地方参与性治理和总体社区发展存在积极的影响。在讨论促进抑或阻碍个人健康行为改变的某一种具体的有利或不利因素、机制及过程的研究中，存在着大量的理论和经验文献。
    诚然，要对每一个相关领域的文献进行综述是很好困难的，更不用说是全面地概括。因此，本章将仅从三个重要子领域出发，有选择性地对一些理论、模型及存在的经验共识进行回顾。一是有关个人行为改变的概念、理论和模型；二是更宽泛的健康与社区发展中的社区参与和公共参与的理论与模型；三是组织因素和组织增权的理论与模型。在相关文献中，这三个独立但紧密关联的层面通常分别被称为“心理增权”（psychological empowerment）、“社区增权”（community empowerment）和“组织增权”（organizational empowerment）（Zimmerman，2000）。这三个增权层面相互补充、相互作用，从而促使发生所期望的个人健康行为改变和社区改变。
    本章的靠前部分将首先对公共健康和健康促进概念的出现与演变进行简短的回顾；第二部分将概括关于健康和健康促进因素的社会生态模型（so ecological perspectives）的相关文献；第三部分总结健康领域中公共参与的作用和价值；第四部分归纳一个简单的类型框架，对健康促进研究领域中有关社会生态模型及公共参与这两大主题的相关文献及其关系做出归类；第五部分介绍增权理论，即为了促进有效的公共参与而进行的个人、社区和组织的能力建设；第六部分是一个简短的总结。另外，附录1将有选择性地总结与本章有关的个人健康行为和健康行为改变的主要理论与模型。
    1.1 健康促进的起源和方法
    关于对健康促进概念及健康领域的公共参与概念的研究与实践的起源可以追溯到19世纪初公共卫生发展的早期阶段。此后很长时间的观念演变可以被划分为几个阶段。笔者将在这一节对此进行介绍。
    1.1.1 公共卫生
    在世界各地和各种人类文明中，“公共卫生”干预情况时有发生（Rosen，1993）。但是，直到19世纪初才出现了大规模及系统性的公共卫生干预。在这之前，健康主要被看作个人事务及对任何健康不良的治疗。但是，随着18～19世纪欧美国家经历的大规模工业化和城市化所引发的快速社会经济变迁，一系列重大传染病灾害席卷了这些国家，并对人类健康产生了灾难性的影响。因此，人们对健康的观念也发生了本质的变化。
    随着人们对传染性疾病传播机制和引发条件的理解的加深，人们很快意识到疾病的预防是可能的，并且可以是有效的。但是，这需要有强大的、有组织的公众或社会行动。很多社会改革家（如英国的Edwin Chadwick和John Simon、美国的Lemuel Shattuck）领导了一系列社会运动以改变公众观念，并通过立法和监管手段倡导政治行动。随后的改革带来了全面的立法行动和公共服务的扩大，并因此提高了大多数人的卫生条件、居住状况、食品供应和工作条件。
    这些改革强调疾病预防，并主要通过政治行动和有组织的重大公共服务项目来实现。其目的是使全人类受益，而不是满足特定个体的需求。事实上，与传统的医学领域聚焦于个人健康不良相比，强调预防及依靠公共行动的健康干预思想逐渐成为新的公共卫生领域的标志。1920年，公共卫生领域很富影响力的早期思想家和作家C.E.A.Winslow这样定义公共卫生：
    “公共卫生是通过有组织的社区努力来预防疾病、延长生命，并促进生理健康和有效性的科学和艺术 ”
    目前被广泛使用的WHO对公共卫生的定义与上述定义并没有太大的差异。WHO对公共卫生的定义是：
    “通过有组织的社会努力促进健康、预防疾病，以及延长生命的科学和艺术。”
    然而，尽管“公共卫生是促进健康、预防疾病和延长生命的一种方法”的观念自C.E.AWinslow时代就已经很清晰，但是其具体内涵的明确却经过了很长时间的发展和演变①。
    1.1.2 健康教育的诞生
    在公共卫生领域，需要区分两种主要的干预方式：一种是不直接聚焦个人行为改变的干预方式，或者说，个人行为改变至少不是干预的主要部分；另一种是直接聚焦个人行为改变的干预方式。前者的例子包括修建城市污水处理系统、控制霍乱和其他疾病的传播，或者对天花的预防接种项目等①。
    然而，大部分公共健康干预手段主要依赖个人层面的健康行为改变。也就是说，不管人们想要实现怎样的健康改善，在很终的分析中，其必然是通过个人健康行为的改变来实现的。而这就要求个人有高度的介入、向人们传授必要的健康知识、促使人们产生改变的动机，并帮助人们克服可能阻碍变化发生的各种困难。
    除了强调公共服务的需求以外，早期健康教育思想家也强调教育的关键作用。在Winslow写于1923年的关于现代公共健康运动问题的著作中，他这样强调，“教育是现代公共健康运动的基调”。事实上，Winslow给出了可以促进健康教育有效开展的一个长长的工具单。其中包括了“健康公告、健康新闻服务、健康讲座机构和研究机构、健康电影、健康展览和电台健康节目”。如今，人们可以进一步加上电视健康节目和网络健康信息等。
    在公共卫生运动背景下，Winslow强调健康教育的目标是：
    “这些工具都有助于实现两层目标：为了保证公众对社区健康项目的支持；以及为了使卫生诊所与各种需要服务的个人建立联系。”更具体来说，Winslow认为：
    “卫生教育，以及为了发现疾病的医疗服务的组织及疾病初期的早期治疗，这些是现代公共卫生运动的双重动机。”
    因此，Winslow认为，即使增加预防性卫生服务的提供及鼓励公众全面利用服务不能算是健康教育运动的专享目标，那也应该是关键目标。
    在Winslow时代之后，一方面由于社会经济和政治力量的变迁，另一方面由于疾病变迁，健康教育和总体公共卫生的目标和工具都发生了演变和跨越式的发展。以下是对这一过程的简单概括。
    1.1.3 第二次世界大战后的发展
    通过19世纪后半期和20世纪早期的公共卫生运动建立起来的关于更广泛的生理、社会、经济环境及公共行动对个人行为改变的作用的理念却似乎有了消退。这个时期，在大部分高收入国家，由于受第二次世界大战以后重建和发展战略的影响，人们对健康的关注从公共健康转移到了医学和医疗服务上。其动力在于这些国家的政治承诺是：①向人们扩大医疗保健的可及性；②极大地提高医疗保健设施的可获得性；③通过医学科学的进步提高医疗保健服务的范围和质量。因此，英国创建了全民医疗服务（national health service）以确保全民医疗保健的可及性。在美国，政府倡议促进了针对提高老人医疗保健服务可及性的医疗保险（medicare）和针对穷人的医疗补助（medicaid）的建立。同时，美国还创立了国立卫生研究院（National Institutes of Health，NIH），以推动生物医疗研究的扩展。相似的发展也出现在其他高收入国家。
    这些发展从本质来讲都是值得称道的成就。然而，这也代表着，在大部分高收入国家，政府对人口健康的责任更多地被定义为医疗服务的供给和增加可及性。的确，当时大量关于健康的公共讨论基本集中在医疗服务问题上，而公共卫生视角则严重缺失。20世纪五六十年代对健康教育的实践莫过于促进医疗服务的很好使用，尤其是预防保健服务，如疾病筛查、免疫规划及产前保健服务和儿童保健服务。
    同时，在第二次世界大战后的这些国家，通过公共医疗保险或私人医疗保险提供的医疗服务都很快呈现出指数增长趋势。相应的，这些国家的政府都不得不寻找能够有效规范医疗保健成本及控制医疗保健需求的办法。他们很快从现有的健康教育项目中发现了能实现这一目标的配套工具。因此，健康教育就有了一个新的作用，即通过鼓励合理利用医疗服务来降低对医疗保健服务的需求。而这个作用明显不同于其更为明确的对预防保健服务的促进作用。
    促使形成第二次世界大战后的健康教育模式的第二种主要力量是第二次世界大战后在这些高收入国家日益显著的流行病变迁（epidemiological transition）的趋势。近年来，这一变迁在中低收入国家也越来越显著。其突出的表现是慢性病、非传染性疾病相对于传染性疾病成为导致过早死亡的主要原因。20世纪60年代及其后几十年中的一系列流行病学研究证实了个人行为（通常被称为“生活方式”）是疾病风险上升的主要“元凶”。吸烟是很先获得广泛关注的此类生活方式。
    因此，除了强调疾病预防、规范医疗服务利用的作用以外，改变人们的风险行为很快成为健康教育，或者更广泛地说，公共卫生的另一个关键目标。事实上，随着时间的推移，与其他目标相比，这一目标的相对权重更加上升。旨在明确改变人们的不健康行为的健康教育项目越来越普遍。正如Lincoln和Nutbeam（2006）在Health Promotion Theory的引言中所述：
    “自从20世纪60年代以来，健康教育项目文献中可以发现大量例子说明个人行为改变的成果。这些例子的目标和聚焦人群不尽相同。例如，他们包括健康人群改变既定行为以降低当时或未来的疾病和伤害风险（如通过使用汽车安全带）。在另一些例子中，目标人群是作为患者的个人。目标是促进他们很好利用可获得的医疗服务（如通过减少寻求治疗的拖延时间）。而在其他例子中，目标人群是那些生了病的人。目标是帮助他们得到康复或者有效管理慢性病（如对糖尿病的很好管理）。”
    事实上，可以说20世纪六七十年代是健康教育的年代。高收入国家设立了国家机构与项目来领导和管理这些倡议。这包括组织和实施全国性健康教育运动。这些运动有时出现在很好规的卫生系统中，如学校系统。另外，还有对促进更佳的干预方法的投资，以及对健康教育专家群体的培训。英国和美国都是如此。他们建立了非常不错的中央机构来寻找更全面的健康促进机会，并加以实践。即使在澳大利亚、加拿大和北欧国家，尽管其健康教育很初因为偶然因素而从社区服务中发展起来，但其中央机构也都对此进行支持。例如，澳大利亚形成了全国范围的综合性社区基本保健服务模式。
    概括起来，到20世纪70年代末，在上述提到的国家中，政府倡导和政府投资为健康教育创造了基本的硬件环境和人力资源库，提高了以中央指导或是地方实施的组织能力，以及通过不断积累实践经验和研究来改善干预方法。另外还存在一些规划、组织和提供社区健康教育项目的地方机构，数量在各国不等①。
    1.1.4 健康促进：超越健康教育
    尽管健康教育经历了20年的巨大发展，但是，到20世纪70年代末，健康教育在两个重要方面仍然存在重大局限。靠前个局限是其强调个人作为患者或潜在患者的作用。这意味着，健康和健康服务的传统医疗模式仍然流行。的确，时至今日，风险行为仍然被看作导致健康不良的重要或者关键因素，而解决的方法也仍然仅仅是将相关的知识和信息传递给相关人群。因此，就如传统医疗模式那样，个人作为患者或潜在患者的作用仍然是被限定在依赖专家传递知识、信息和建议的被动作用的框架内。
    但是，健康行为的改变是否不仅仅依靠信息和建议的传递与获得？事实上，20世纪60年代及其后出现的大量健康行为模型和理论（见附录1）显示了健康行为的改变远远超出于此。这个问题的关键不仅仅在于人是理性主体，并因此能够进行他们自己的选择（因此，假如缺乏正确的动机，他们可能不会改变行为）；还在于规范及一个人对实施目标行为改变的自身能力的信心［自我效能（self-efficacy）］，以及如何将个人意向（intention）变为实际行为的方法（意向-行为差距）。因此，行为改变