病历书写基本规范及解读(最新版)

该书编写内容全面、新颖、操作性强，结合了很新文件规定，重点突出了书写规范化、医患沟通、诊疗技术及书写质量等方面，对于提高医疗技术水平和工作质量，加强规范化管理等方面有较大帮助。

本书以国家卫计委、中医院管理局2010—2017年各项文件、规定为依据，结合等级医院评审标准及医疗工作实际，在原有图书基础上予以更新、补充、完善，更加注重规范执业行为、加强医患沟通、提高诊疗技术和病历书写质量。本书共分十一章，内容包括：病历书写基本要求，门（急）诊病历书写要求及格式，入院记录书写要求及格式，入院记录书写要求及格式，病程记录书写要求及格式，知情同意书，专科病历书写重点要求，处方、医嘱书写要求及格式，医技科室常用申请单及报告单书写要求及格式，住院病案首页书写要求及格式，电子病历管理要求，病案（病历）管理质量与控制。本书适合各级医院医务人员书写病历时参考，有助于促进病历质量持续提高。

   第一章病历书写基本要求1

第一节病历的定义1

第二节病历的价值及书写意义1

第三节病历的分类及组成3

第四节病历书写原则及基本要求4

第二章门（急）诊病历书写要求及格式7

第一节门（急）诊病历的书写要求7

第二节门（急）诊病历格式9

第三节急诊留观记录13

第三章入院记录书写要求及格式15

第一节入院记录书写要求及格式15

第二节住院病历书写要求及格式24

第三节再次或多次入院记录书写要求及格式31

第四节24小时内入出院记录书写要求及格式33

第五节24小时内入院死亡记录书写要求及格式35

第四章病程记录书写要求及格式37

第一节首次病程记录书写要求及格式37

第二节日常病程记录书写要求及格式39

第三节上级医师查房记录书写要求及格式40

第四节疑难病例讨论记录书写要求及格式41

第五节交（接）班记录的书写要求及格式43

第六节转科记录书写要求及格式46

第七节阶段小结书写要求及格式48

第八节抢救记录的书写要求及格式49

第九节有创诊疗操作记录书写要求及格式50

第十节会诊记录书写要求及格式51

第十一节输血记录书写要求及格式54

第十二节术前小结书写要求及格式54

第十三节术前讨论记录书写要求及格式56

第十四节手术记录书写要求及格式58

第十五节术后首次病程记录的书写要求及格式59

第十六节麻醉术前访视记录书写要求及格式60

第十七节麻醉记录书写格式及要求62

第十八节手术安全核查记录书写要求及格式64

第十九节麻醉术后访视记录书写要求及格式67

第二十节出院记录书写要求及格式68

第二十一节死亡记录书写要求及格式69

第二十二节死亡病例讨论记录书写要求及格式71

第五章知情同意书74

第一节概述74

第二节知情同意书履行的主体74

第三节常用的知情同意书79

第四节知情同意书示例80

第六章专科病历书写重点要求123

第一节呼吸内科病历书写重点要求123

第二节心血管内科病历书写重点要求125

第三节消化内科病历书写重点要求126

第四节肾脏内科病历书写重点要求128

第五节血液内科病历书写重点要求129

第六节内分泌科病历书写重点要求130

第七节神经内科病历书写重点要求131

第八节风湿免疫科病历书写重点要求134

第九节肿瘤内科病历书写重点要求135

第十节精神科病历书写重点要求136

第十一节外科病历书写重点要求139

第十二节急诊内科病历书写重点要求147

第十三节急诊外科病历书写重点要求150

第十四节老年医学科病历书写重点要求151

第十五节重症医学科病历书写重点要求152

第十六节疼痛科病历书写重点要求153

第十七节妇产科病历书写重点要求155

第十八节儿内科病历书写重点要求157

第十九节儿外科病历书写重点要求159

第二十节中医科病历书写重点要求160

第二十一节感染性疾病科病历书写重点要求163

第二十二节皮肤性病科病历书写重点要求164

第二十三节眼科病历书写重点要求166

第二十四节耳鼻喉科病历书写重点要求169

第二十五节口腔科病历书写重点要求171

第二十六节康复医学科病历书写重点要求176

第二十七节放射肿瘤科病历书写重点要求178

第二十八节介入医学科病历书写重点要求179

第二十九节核医学科病历书写重点要求180

第三十节营养科病历书写重点要求181

第三十一节高压氧科病历书写重点要求182

第七章处方、医嘱书写要求及格式183

第一节处方的定义、书写规范183

第二节处方的权限、限量及质量控制标准195

第三节医嘱书写要求及格式198

第八章医技科室常用申请单及报告单书写要求及格式204

第一节放射医学检查申请单、报告单书写要求及格式204

第二节超声检查申请单、报告单书写要求及格式212

第三节内镜检查申请单、报告单书写要求及格式215

第四节医学检验申请单、报告单书写要求及格式218

第五节病理检查申请单、报告单书写要求及格式220

第六节特检申请单、报告单书写要求及格式223

第七节核医学检查申请单、报告单书写要求及格式229

第九章住院病案首页书写要求及格式231

第十章电子病历管理要求242

第十一章病案（病历）管理与质量控制244

第一节概述244

第二节病案（病历）管理相关规章制度245

第三节住院病历质量评价标准251

第四节病历表格使用印刷的规范261

附录265

一、《中华人民共和国执业医师法》摘录265

二、《中华人民共和国侵权责任法》摘录269

三、病历书写基本规范273

四、电子病历应用管理规范（试行）280

五、医疗机构病历管理规定283

六、医疗事故处理条例287

七、医疗质量管理办法296

八、处方管理办法302

九、住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016年版）308

十、住院病历排序314