健康保险与健康管理

本着对美国管理式医疗的借鉴，以及对中国医疗卫生状况及健康保险的解析与思考，由辛丹主编的《健康保险与健康管理/健康保险系列丛书》介绍美国管理式医疗与保险的发生发展历程，简介具体管理式医疗模式的出现原因与方式；同时，对中国健康保险的发展历程进行整理分析，并提出对该过程中出现的问题，以期在美国类似的发展阶段或发展问题中寻求解决办法。

辛丹，生物化学博士、北美准精算师（健康险方向），主要研究领域集中在长期护理保险及管理式医疗方面。现就职于中国人民健康保险股份有限公司产品开发部。

第一章
导论
第一节 管理式医疗的概念
第二节 医疗保险在医疗卫生体系中的定位
一、健康保险的功能与定位变化
二、案例分析——凯撒模式
第三节 管理式医疗对中国未来医改的借鉴意义
一、中国医疗改革的历史进程
二、管理式医疗对中国医改的借鉴作用
第四节 章节简介
第二章 美国管理式医疗的发生发展历程
第一节 美国管理式医疗的萌芽期
一、团体预付制(Prepaid Medical Group Practices)
二、蓝色计划(Thc Blues)
三、健康保障责任范围扩充
第二节 美国管理式医疗的发展期
一、健康医疗费用上涨
二、管理式医疗组织正式产生
第三节 美国管理式医疗的成熟期
一、管理式医疗组织的迅速扩张和创新
二、管理医疗市场的改变
三、综合医疗服务体系(Integrated．Delivery System，IDS)
四、服务利用管理焦点的转移
五、行业监督(Industry Oversight Sprcad)
六、管理式医疗的挑战
第三章 中国健康保险的发展历程
第一节 中国健康保险的发展历程
一、中国健康保险发展的历史阶段
二、目前中国健康保险的发展环境
三、目前中国健康保险的发展现状
第二节 现阶段中国健康保险的问题与特征
一、社会医疗保险现阶段发展中存在的问题
二、商业健康保险现阶段发展中存在的问题
三、健康保险与管理式医疗的协同发展
第四章 各国医疗体系对比
第一节 美国医疗体系简介
一、医疗服务体系概况
二、医疗卫生管理体制
三、医疗卫生服务提供及经费来源
四、医疗保险
五、医疗服务体系存在的问题及改革
第二节 中国医疗体系简介
一、中国医疗服务体系
二、中国医疗卫生费用
三、中国医疗保障体系
四、中国公共医疗卫生体系
五、中国医疗卫生监管体系
六、中国医疗信息系统
七、中国医疗卫生体制的评价
第三节 其他国家医疗体系简介
一、新加坡
二、英国
三、德国
第五章 医疗费用支付方式的比较
第一节 美国管理式医疗框架下的医疗费用支付方式
一、支付方法的现状与影响
二、医生费用支付方法
三、医疗机构支付
四、流动诊所的支付方式
五、医院和医生的混合支付
六、绩效工资
七、辅助服务支付方式
第二节 中国现有条件下的医疗费用支付方式
一、传统医疗费用支付方式
二、新型医疗费用支付方式
第六章 管控方式分析
第一节 美国管理式医疗的运行模式
一、管理式医疗形态图谱
二、管理式医疗形态介绍
第二节 现行美国管理式医疗的管控手段
一、美国医疗管理的传统型医疗管控方式
二、美国医疗管理的新型医疗管控方式
第三节 中国现有的运行模式及管控手段
一、健康管理在中国的发展历史
二、健康管理服务项目
三、健康管理服务的有效性验证
四、健康管理服务实现方式
第七章 医疗费用管控效果的评估
第一节 医疗费用管控评估方法设计
一、简介
二、医疗费用管控评估(Savings(]alculat：ion)
三、费用管控方法评估的设计原则
四、费用管控方法的研究设计
第二节 美国现行的主流评估方式介绍
一、对照组法(Control Group Method)
二、非对照组法(Non-Control Group Methods)
三、统计方法(Statistical Methods)
四、方法的对比评估
第八章 管理式医疗与中国医改
第一节 中国医改面临的核心问题
一、医改需要医治的“病灶”
二、医改医治“病灶”的“药方”
第二节 探索中的中国管理式医疗发展现状
一、中国社会医疗保险的管理式医疗探索
二、中国商业健康保险的管理式医疗探索
第九章 中国特色管理式医疗的未来发展
第一节 中国管理式医疗的发展环境
一、我国目前的医疗保障制度
二、现行医保制度存在的问题
第二节 我国管理式医疗的市场潜力
一、影响我国商业健康保险发展的因素
二、我国商业健康保险的需求旺盛
三、医疗服务过程中需要更有效的监管体系
第三节 我国管理式医疗的未来发展
一、发展管理式医疗的主要目的
二、发展管理式医疗的主要路径
参考文献
跋