结核病专科医师初级培训教程/肖和平

本书以国内外结核病防治领域中的指南和规范为基础，为结核病防治人员初级参考用书，其内容包括基础篇、临床篇、预防篇和健康教育篇。在基础篇中，内容有我国结核病法规、国家管理策略等国家层面的防治规划，以及结核病传播的流行病学特点和常规检查规范。在临床篇中，对全身各器官的结核病的临床特征及处理原则进行了细致的介绍，同时介绍了初治、复治和耐药结核病的诊治规范。在预防篇中，重点阐述了目前的结核病物理和化学预防措施和规范。在健康教育篇中对结核病患者的营养、体育锻炼等内容提供了建议。

目录
基础篇
第一章 结核病防治相关政策与规范 3
第一节 新版《结核病防治管理办法》解读 3
第二节 肺结核的流行趋势 4
第三节 结核病控制策略 8
第四节 结核病治疗管理 11
第二章 结核病流行病学 15
第一节 结核病流行病学指标及常用研究方法 15
第二节 结核病流行病学抽样调查实践 23
第三章 结核病病原微生物学 28
第一节 结核分枝杆菌复合群的生物学性状及致病性 28
第二节 结核分枝杆菌的细菌学检查及鉴定 30
第三节 分子生物学检测技术 36
第四节 机体抗结核病免疫 43
第四章 结核病病理学 49
临床篇
第五章 总论 57
第一节 结核病的临床表现 57
第二节 结核病的实验室诊断 58
第三节 结核病的影像学检查 69
第四节 内科胸腔镜检查和支气管镜检查 77
第五节 结核病的诊断 90
第六节 结核病的治疗 96
第七节 抗结核药物 100
第八节 抗结核药物的不良反应 111
第九节 特殊患者的用药原则 121
第十节 复治结核病 144
第十一节 耐药结核病的诊治原则 148
第六章 各论 155
第一节 肺结核 155
第二节 结核性浆膜腔积液 166
第三节 气管支气管结核 189
第四节 中枢神经系统结核 199
第五节 骨关节结核 206
第六节 淋巴结结核 213
第七节 消化系统结核 221
第八节 泌尿生殖系统结核 226
第九节 皮肤结核 234
第十节 眼耳鼻喉结核 237
第十一节 造血系统结核 241
第七章 结核病常见重急症的治疗 247
第一节 肺结核大咯血的治疗原则 247
第二节 急性及慢性呼吸衰竭 250
第三节 肺结核合并气胸的治疗 255
第四节 急性暴发性肝坏死 258
第五节 急性粒细胞缺乏症 261
第六节 大气道狭窄 263
第七节 急性肾衰竭 267
第八节 消化道出血 270
第九节 肠结核和肠穿孔 273
第十节 颅内高压和脑疝 276
预防篇
第八章 结核病预防的环境控制 283
第九章 结核病的呼吸防护 286
第十章 预防性结核疫苗 291
第十一章 治疗性结核疫苗 301
健康教育篇
第十二章 结核病患者的营养支持治疗 309
第十三章 结核病患者的饮食 313
第十四章 结核病患者的体能锻炼 319
第十五章 结核病患者的居家隔离与防护 323
第十六章 结核病患者的心理问题和疏导治疗 325
彩图

    基础篇
    **章 结核病防治相关政策与规范
    **节 新版《结核病防治管理办法》解读
    肺结核是严重危害人体健康和公共卫生安全的慢性呼吸道传染病，是我国政府重点控制的传染病之一。据2015年世界卫生组织（WHO）报告，我国肺结核发病人数为93万，发病率为68/10万，发病人数占全球发病人数的9.7%，肺结核发病人数居我国甲乙类传染病的第二位。肺结核患者人数多，通过呼吸道传播易造成疫情蔓延，对社会和公共卫生安全造成严重危害。为加强我国结核病防治工作，1991年卫生部（现为“国家卫生和计划生育委员会”）颁布实施了《结核病防治管理办法》（以下简称《办法》）。《办法》的实施，有力地推动了我国结核病防治工作的开展。
    但是，近年来我国结核病防治形势、政策环境、工作要求等发生了很大变化，《办法》已不能适应防治工作需求，主要表现在三个方面：①我国结核病疫情形势依然严峻，同时耐多药肺结核危害日益凸显，未来数年内可能出现以耐药菌为主的结核病流行态势。顺应全球防治战略调整的大趋势，我国结核病控制策略更加强调了提升短程督导化疗等基本工作的质量，注重应对耐多药肺结核、结核菌/艾滋病病毒双重感染等新挑战。②为适应新形势下防治工作的需求，我国结核病防治服务体系不断完善，已初步形成疾病预防控制机构（结核病防治机构）、结核病定点医疗机构和基层医疗卫生机构分工配合的防治结合新局面。《办法》强调的以疾控系统为主体的防治模式正在逐步改变。③近年来我国修订了《传染病防治法》，并颁布了涉及实验室生物安全管理、医疗卫生机构感染控制等工作的多个法规规章，对包括结核病在内的传染病防治工作提出了诸多新的要求。因此，为进一步预防、控制结核病的传播和流行，保障人体健康和公共卫生安全，根据《中华人民共和国传染病防治法》及有关法律法规，卫生部于2010年底启动了《办法》的修订工作，并于2013年3月24日正式实施。
    新版《办法》明确了各级卫生行政部门和结核病防治相关机构的职责。①卫生部负责全国结核病防治及监督管理工作，县级以上地方卫生行政部门负责本辖区内的结核病防治及其监督管理工作。②疾病预防控制机构协助卫生行政部门开展规划管理及评估工作；收集、分析信息，监测肺结核疫情，及时准确报告、通报疫情及相关信息；开展流行病学调查、疫情处置等工作；组织落实肺结核患者治疗期间的规范管理；组织开展肺结核或疑似肺结核患者及密切接触者的追踪工作等。③结核病定点医疗机构负责肺结核患者诊断治疗，落实治疗期间的随访检查；负责肺结核患者报告、登记的相关信息的录入；对传染性肺结核患者的密切接触者进行检查；对患者及其家属进行健康教育。④非结核病定点医疗机构要指定内设职能科室和人员负责结核病疫情的报告；负责结核病患者和疑似患者的转诊工作；开展结核病防治培训和健康教育工作。⑤基层医疗卫生机构负责肺结核患者居家治疗期间的督导管理；负责转诊、追踪肺结核或者疑似肺结核患者及有症状的密切接触者；并对辖区居民开展结核病防治知识宣传。通过明确各级卫生行政部门和结核病防治相关机构的职责，有力推动各地医疗机构、疾控机构和基层医疗卫生机构间医防合作工作机制的建立。
    新版《办法》针对结核病的预防做出了以下明确规定：①要求开展对公众结核病防治知识的健康教育和宣传。②规定对适龄儿童规范开展卡介苗预防接种工作。③要求医疗卫生机构在对重点人群进行健康体检和预防性健康检查时，做好肺结核的筛查工作。④规定医疗卫生机构和结核病实验室及相关工作人员，应当遵守相关规定，采取措施防止医源性感染和传播。⑤明确了肺结核疫情构成突发公共卫生事件时，应当采取的控制措施。
    新版《办法》要求各级机构在开展患者的发现、报告与登记工作时，需遵循以下规定：①各级各类医疗机构应对肺结核可疑症状者及时进行检查，对发现的确诊和疑似肺结核患者按规定进行疫情报告和转诊。②基层医疗卫生机构应协助县级疾病预防控制机构对转诊未到位的结核病患者或疑似患者进行追踪。③结核病定点医疗机构应对肺结核患者进行诊断、治疗和管理登记，对传染性肺结核患者的密切接触者进行结核病筛查。④结核病疫情的报告、通报和公布应依照《传染病防治法》的有关规定执行。
    新版《办法》对于相关机构开展肺结核患者诊断和治疗工作做出了以下规定：①明确结核病定点医疗机构应当为肺结核患者制定合理的治疗方案，提供规范化的治疗服务。设区的市级以上结核病定点医疗机构为耐多药肺结核患者制定治疗方案，并规范提供治疗。②要求疾病预防控制机构应当及时掌握肺结核患者的相关信息，督促辖区内医疗卫生机构落实肺结核患者的治疗和管理工作。③明确卫生行政部门指定的医疗机构应当按照有关工作规范对结核菌/艾滋病病毒双重感染患者进行抗结核和抗艾滋病病毒治疗、随访复查和管理。④对流动人口肺结核患者实行属地化管理，提供与当地居民同样的诊疗服务。（梅建）
    第二节 肺结核的流行趋势
    肺结核是由结核分枝杆菌感染引起的一种慢性传染性肺部疾病，在全球广泛流行。尽管全球结核病的疫情呈下降趋势，但是，由于流动人口的增加、结核分枝杆菌和人类免疫缺陷病毒双重感染，以及耐多药结核病的增多，给全球结核病控制带来严峻挑战。
    一、结核病流行简史
    肺结核是一种古老的疾病，早在1650年法国学者Sylvius解剖了死于所谓消耗病或痨病患者的尸体，发现肺脏及其他器官里有结节状病变，根据其形态特征称之为“结核”，该名称就此被应用至今。
    根据结核病流行的演变过程，一般将结核病的流行历史分为3个时期。
    **时期，为结核分枝杆菌（简称结核菌）被发现以前即1882年以前。
    此时，人们对结核菌没有科学的认识，众说纷纭，莫衷一是，结核病的流行十分猖獗。1757年英国伦敦结核病死亡率达到700/10万，1860年增至870/10万，其他各国一般都在400/10万以上。这一时期，由于工业的兴起，未感染者急剧集中于城市，增加了被感染的机会，且在不良的卫生条件下，人们心理、精神和身体的过度劳累，导致结核病发人数剧增。随着工业革命后经济的发展，人们的生活、文化、卫生状况和劳动条件有所改善，结核病流行呈下降趋势，但速度极其缓慢。
    第二时期，为1882～1945年，即从结核菌被发现到抗结核药物被广泛应用以前。
    1882年德国学者Koch从结核患者的痰液中发现了结核菌，明确了结核病的病原菌，为结核病的研究奠定了基础。1895年德国学者Rosentgen发现了X 线，并从1920年开始将其应用于肺结核的诊断，使肺结核的早期诊断方法有了新的进展。1908年法国学者Calmetle和Guren研制出了卡介苗，并于1923年应用于人体试验。这一时期，治疗肺结核的方法诸如人工气胸与气腹等压缩疗法、外科萎缩疗法、空洞吸引疗法等不断被研究成功和应用，使结核病的死亡率开始逐渐下降。1901～1905年，英国伦敦结核病死亡率为174/10万，而到1926～1929年已降至93/10万，1939年继续降到63/10万。
    第三时期，从1945年开始进入结核病的化疗时期。
    自链霉素、对氨基水杨酸钠、异烟肼、利福平等抗结核药物的相继发现并应用于结核病的治疗，结核病的流行状况发生了显著变化，死亡率迅速下降。20世纪50年代，我国一些大城市结核病死亡率达到200/10万，而1984～1985年全国结核病流行病学抽样调查（简称流调）死亡回顾性调查统计结果显示，全国结核病死亡率下降至35/10万，肺结核死亡率降至31/10万。
    二、肺结核病流行的生物学环节
    肺结核病在人群中流行的生物学环节包括传染源、传播途径和易感人群。
    （一）传染源
    结核病的主要传染源是痰涂片阳性的肺结核或喉结核患者，其次是痰培养和分子检测阳性的肺结核患者，痰菌阴性的肺结核患者对密切接触者也有一定传染性。当患者咳嗽、咳痰、打喷嚏或高声说话时，肺部病灶中的结核分枝杆菌随呼吸道分泌物排出到空气中，健康人吸入后形成结核感染。
    （二）传播途径
    呼吸道感染是肺结核的主要感染途径。当传染性肺结核患者在咳嗽、咳痰、打喷嚏或高声说话时向空气中排出大量飞沫，直径大的飞沫随即落地，大量较小的飞沫在空气中悬浮，水分蒸发成为悬浮于空气中的微滴核（或叫飞沫核），直径1～10μm的飞沫核在空气中可悬浮数小时，并可扩散至数米外。当人体吸入后受到感染。感染的次要途径是经消化道感染。饮用未经消毒的带有牛结核分枝杆菌的牛乳，可能引起肠道结核感染。少量、毒力弱的结核菌多能被人体免疫防御机制所杀灭，当受大量、毒力强的结核菌侵袭而机体免疫力不足时可致机体感染甚至发病。
    （三）易感者
    进入呼吸道的结核分枝杆菌微滴核可被鼻、咽、喉、气管和支气管的黏液吸着，被酶杀灭并随纤毛运动经咳嗽、喷嚏和咳痰等动作排出体外，或被吞噬细胞吞噬杀灭。当机体防御功能低下时，结核菌进入下呼吸道，引起机体反应。未受结核感染的人一旦受到结核菌传染，具有普遍的易感性，进入人体的结核菌引起机体的免疫与变态反应。结核菌侵入机体后4～8周，身体组织对结核菌及其代谢产物发生反应，此种反应属细胞免疫反应即第Ⅳ型（迟发型）变态反应。此时，机体常伴有发热、乏力及食欲减退等全身症状。如结核菌素（tuberculin）皮肤试验，可呈阳性反应。
    三、结核病流行现状
    据WHO报告，已有占全球人口1/3的人感染了结核菌，估算感染人数达20亿。2010年全球结核病发病率为128/10万，估算发病人数为880万。在全球结核病发病人数中，80%来自于22个结核病高负担国家。2010年22个结核病高负担国家结核病发病率为166/10万，高于全球平均水平。我国是全球22个结核病高负担国家之一，位于第二位。2015年全球结核病发病率为133/10万，估算发病人数960万，我国结核病发病率为68/10万，估算发病人数为93万，发病率退居为第三位，仅次于印度和印度尼西亚。
    四、我国肺结核疫情与变化趋势
    （一）感染率
    传统的人体结核菌感染率检查的方法是采用结核菌素皮肤试验。我国自1979年开始进行了五次全国结核病流行病学抽样调查（以下简称“流调”），前四次流调进行了人群结核感染率调查。2000年流调资料显示：全国人口结核感染率（以结核菌素皮肤试验≥6mm为感染计算）为44.5%，其中0～14岁儿童感染率为9.0%，15岁及以上成年人感染率为47.0%。城镇感染率为59.4%，城市为55.1%，农村为35.9%，而城市0～14岁组为10.8%，略高于农村（9.1%）和城镇（8.0%）。以结核菌素皮肤试验≥10mm为感染计算，全国人口结核菌感染率为28.3%。
    受结核菌感染的人群中，一生中有5%～10%的机会发展成为结核病患者。如果传染源未得到有效控制，受感染的人数还将继续增加。在监狱，结核感染率明显高于一般人群；在学校，结核病聚集性疫情发生时结核感染率明显增高。
    （二）发病率