健康保险核保与理赔 第2版

   作为一门实践性较强的学科，健康保险核保与理赔涵盖的知识点非常广泛，除保险及医学知识外，精算、法律、金融、统计方面的知识均有涉及。本书在深入阐述健康保险发展现状及健康保险核保与理赔学科理论基础的前提下，重点介绍了健康保险核保、理赔理论与实务，健康保险欺诈及防范以及健康保险与智能科技等方面的知识，并结合实际列举了若干相关典型案例。全书共分为九章。第一章重点介绍了健康保险的发展历程与趋向，以及健康保险核保与理赔的研究对象、研究内容、学科定位、结构体系等。第二章重点阐述了与健康保险核保及理赔密切相关的医学基础、精算基础、法律基础及信息基础。第三至六章则就健康保险核保、理赔理论与实务做了深入阐述。第七章介绍了各种健康保险欺诈行为及防范措施。第八章重点分析了大数据、云计算、人工智能和区块链在健康保险核保与理赔中的运用。第九章列举了部分健康保险核保与理赔典型案例。附录部分则以节选的方式重点介绍了与健康保险核保及理赔相关的若干政策法规。

本教材适用于高校和业界不同层次的健康保险核保理赔课程教学与培训使用。

总序
前言
第一章 绪论 1
第一节 健康保险的发展历程与趋向 1
第二节 健康保险核保与理赔的研究对象 10
第三节 健康保险核保与理赔的研究内容 13
第四节 健康保险核保与理赔的学科定位 16
第五节 健康保险核保与理赔的结构体系 19
第二章 核保与理赔的学科基础 21
第一节 核保与理赔的医学基础 21
第二节 核保与理赔的精算基础 42
第三节 核保与理赔的法律基础 52
第四节 核保与理赔的信息基础 59
第三章 健康保险核保理论 64
第一节 健康保险核保原理 64
第二节 健康保险核保管理 67
第三节 健康保险核保环节 71
第四节 健康保险核保信息与风险因素 79
第五节 健康保险核保结论 89
第四章 健康保险核保实务 93
第一节 循环系统疾病的核保 93
第二节 呼吸系统疾病的核保 101
第三节 消化系统疾病的核保 109
第四节 内分泌系统疾病的核保 117
第五节 运动系统疾病的核保 124
第六节 神经系统疾病的核保 128
第七节 泌尿系统疾病的核保 132
第八节 生殖系统疾病的核保 135
第九节 特殊核保实务 138
第五章 健康保险理赔理论 141
第一节 健康保险理赔原理 141
第二节 健康保险理赔程序 151
第三节 健康保险理赔调查 161
第四节 健康保险理赔管理 165
第六章 健康保险理赔服务 172
第一节 疾病保险理赔 172
第二节 医疗保险理赔 178
第三节 失能保险理赔 183
第四节 长期护理保险理赔 187
第七章 健康保险欺诈及其防范 193
第一节 健康保险欺诈概述 193
第二节 健康保险欺诈的表现形式 197
第三节 健康保险欺诈的防范 208
第八章 健康保险核保、理赔与智能科技 214
第一节 大数据在健康保险核保、理赔中的运用 214
第二节 云计算在健康保险核保、理赔中的运用 220
第三节 人工智能在健康保险核保、理赔中的运用 224
第四节 区块链在健康保险核保、理赔中的运用 228
第九章 健康保险核保与理赔典型案例 234
第一节 健康保险核保案例 234
第二节 健康保险理赔案例 261
参考文献 275
附录 276
常用英汉词汇 343