她说:菠萝解密乳腺癌

◆内容靠谱和权威 作者菠萝是曾从事十多年癌症新药研发的科学家，北大客座教授。内容都是有确切的文献出处，经受过同行评议。有名乳腺癌专家、北京协和医学院肿瘤医院内科主任徐兵河教授诚意荐读。 ◆知识前沿，有用 作者先消化乳腺癌治疗领域前沿的研究成果，再以读者听得懂的语言把有用的信息告知大家。 ◆饱含人文关怀 作者也曾是乳腺癌患者家属，感同身受的经历让他能换位思考，不止关注知识，更关注人本身，传递真正能够帮助到患者的信息。有温度的科普，是作者写每一篇文章都希望实现的目标。 ◆不枯燥，易懂还有趣 了解作者菠萝的读者都知道，他的文字读起来就不想停下来。再有用的知识只有真正看得进去才会有帮助。 ◆赠送音频版图书 读一遍，再让菠萝给你讲一遍。

在这本科普书《她说：菠萝解密乳腺癌》中，菠萝会系统性地介绍乳腺癌，包括它的发病机制、预防、筛查手段、精准治疗方法、饮食指南、心理康复等。专业、靠谱，这本书像菠萝的其他书一样有料、有趣、有温度。如果你是普通读者，这本书定能让你学会如何预防乳腺癌，如果你是患者或家属，前沿治疗方案和康复期注意事项定能让你消除恐慌，燃起希望。 为什么此书值得你阅读？ ◆内容靠谱和权威 作者菠萝是曾从事十多年癌症新药研发的科学家，北大客座教授。内容都是有确切的文献出处，经受过同行评议。有名乳腺癌专家、北京协和医学院肿瘤医院内科主任徐兵河教授诚意荐读。 ◆知识前沿，有用 作者先消化乳腺癌治疗领域前沿的研究成果，再以读者听得懂的语言把有用的信息告知大家。 ◆饱含人文关怀 作者也曾是乳腺癌患者家属，感同身受的经历让他能换位思考，不止关注知识，更关注人本身，传递真正能够帮助到患者的信息。有温度的科普，是作者写每一篇文章都希望实现的目标。 ◆不枯燥，易懂还有趣 了解作者菠萝的读者都知道，他的文字读起来就不想停下来。再有用的知识只有真正看得进去才会有帮助。

李治中，笔名菠萝，80后，清华大学本科，美国杜克大学癌症生物学博士，跨国很好制药公司癌症新药开发部实验室负责人。爱好科普、科研和公益事业，个人微信公众号“菠萝因子”。著有畅销科普书《癌症?真相：医生也在读》。

目.录 为什么年轻人罹患乳腺癌特别多？ / 2 为什么老有明星因乳腺癌去世？ / 8 乳腺癌的患病因素有哪些？ / 13 哪些食物可能含有雌激素？ / 21 服用避孕药会导致乳腺癌吗？ / 27 遗传性乳腺癌有什么特点？ / 33 乳腺癌怎么筛查？ / 39 乳腺纤维腺瘤，是良性，是恶性？ / 45 乳腺癌怎么确诊？ / 50 乳腺癌怎么分类？ / 56 乳腺癌病理报告怎么读？ / 61 基础篇 乳腺癌都有哪些疗法？ / 68 激素受体阳性乳腺癌如何治疗？ / 74 CDK4/6抑制剂是什么？ / 79 HER2阳性乳腺癌如何治疗？ / 86 三阴性乳腺癌怎么治疗？ / 96 乳腺癌中哪些免疫疗法靠谱？ / 103 孕产妇患了乳腺癌怎么办？ / 112 乳腺癌的替代疗法有哪些？ / 118 如何避免过度治疗？ / 127 治疗篇 舒缓治疗 / 136 治疗后的随访 / 142 乳腺癌患者的饮食指南 / 149 心理康复 / 156 辅助篇 患癌之后 / 164 我和妈妈一起抗癌的这五年 / 170 24岁，我在美抗癌的这一年 / 176 姐姐也确诊乳腺癌之后，我才发现真相 / 184 故事篇 参考文献 / 191

    基础篇 为什么年轻人罹患乳腺癌特别多？ 中青年女性癌症发病率高于同龄男性 通常，我们说男性癌症发病率高于女性。 确实，从统计上来看，男性的患癌比例是略高于女性的，比如，美国近期新数据显示，42%的男性和37%的女性，一生中都会至少患一种癌症。 几乎所有主流癌症类型，男性发病率都高于女性。这背后的原因是复杂的，既有先天因素，比如男女激素区别，生长激素更旺盛的人患癌概率更高，同时也有后天因素，比如男性吸烟、喝酒比例远比女性高。 但如果仔细看男性和女性的癌症整体发病率曲线（图1），大家会发现一个特别的现象，那就是两条曲线有交叉：虽然55岁以后，男性发病率就显著高于女性，但在30~55岁之间，也就是中青年时，女性是显著高于男性的，这是为什么？ 图1.男性和女性的癌症整体发病率曲线 其实原因很简单，就是因为女性中乳腺癌患者很多，而且发病比较早。 无论中美，乳腺癌都是女性最常见的癌症类型。 2015年，中国有430万新增癌症患者，其中女性占178万，而女性中高达15%都是乳腺癌，每年27万，而且数量在不断增加。 乳腺癌之所以特别受人关注，是因为它不止多，而且患者经常挺年轻。 在中国主要的癌症肿瘤类型中，相对肺癌、结直肠癌、前列腺癌、胃癌等，乳腺癌的平均发病年龄是最小的。 在美国，乳腺癌的平均诊断年龄是62岁，但这个数字目前在中国要大大提前。中国诊断为乳腺癌的平均年龄为 50岁左右，比西方女性要年轻接近10岁。 事实上，乳腺癌是年轻人中的第一大癌症，占了所有40岁以下患者的20%，每年全世界有高达20万年轻女性被诊断出乳腺癌（图2）。 图2.20~39岁年轻人癌症图谱 好消息是，虽然乳腺癌很常见，但死亡率并不高。美国数据显示女性乳腺癌的整体5年生存率高达90%。 在中国，乳腺癌生存率也很高，超过80%。它虽是女性最常见类型，但因此去世的人数却排在肺癌、胃癌、食管癌、肝癌、结直肠癌之后。虽然我们都听说过姚贝娜、陈晓旭、阿桑等明星因病去世的消息，但事实上，有更多的患者是能被临床治愈的，只是实在太常见，缺乏噱头而没有报道罢了。 乳腺癌虽然在中国和欧美生存率都不错，但也有做得很不好的国家。比如，西非年轻乳腺癌患者的死亡率高达48%（欧美不到10%）！ 造成这种区别的因素是综合性的，包括筛查、诊断到治疗。更早地发现、确 诊，更好、更个性化的治疗方法，都是提升乳腺癌生存率的重要法宝。 乳房结构与其中细胞 乳房是个复杂的器官，内部有各种细胞和结构，包括肌肉、脂肪、结缔组织、血管、乳腺腺体等（图3）。和其他肿瘤一样，乳腺癌也是自身细胞积累基因突变，并逃脱免疫系统监管后失控生长的产物。 图3.乳房的结构 乳房中任何细胞都会癌变吗？ 不是的。 几乎所有的乳腺癌都来自乳腺导管和腺泡的上皮细胞，而不是其他细胞。比如，乳房中很多的脂肪细胞，就极少会癌变。了解了这个，你就会明白为什么并不是乳房越大，患乳腺癌风险就会越高，如果主要是脂肪，并不会有更大危险（详见后文《乳腺癌的患病因素有哪些？》）。 男性也会患乳腺癌 乳腺癌是分类最清楚，也是最复杂的癌症类型之一，是精准医疗的典范。 比如，从细胞转移程度来看，有从手术就可治愈的早期原位癌，也有需要化疗等综合手段的浸润性癌症。 从原发位置来看，有来自乳腺小叶的小叶癌，也有来自输乳管的乳管癌。 从是否表达HER2蛋白表达来分，有HER2阳性亚型，也有HER2阴性亚型。 所以，当被诊断乳腺癌的时候，首先就得了解具体亚型，因为不同乳腺癌的治疗是接近不同的（详见后文《乳腺癌怎么分类？》）。 虽然99%的乳腺癌患者都是女性，但男性患者也是有的。据估计，中国一年有大约4000名男性乳腺癌患者。 你可能要问，男性没有乳房，为什么会得乳腺癌？ 答案很简单，男性虽然通常没有明显的乳房（其实不少人有，有的还不小……），但100%都有乳腺组织，有能够癌变的上皮细胞。 在进化中，男女的结构没有那么大的差异，主要的区别来自生长时期的激素。对于男性，青春期没有激素刺激乳房发育，因此乳腺组织长期很低调地趴在胸口。 但无论如何，乳腺细胞还是有的，它们虽然没啥功能，但在极少数时候，却有可能恶化。 男性患乳腺癌很罕见，通常发生都是因为一些特殊原因。比如激素分泌失调、雌激素过多，或者先天携带致癌突变。 后者特别值得重视。在男性乳腺癌患者中，很高比例的人携带遗传性基因突变，比如BRCA1或者BRCA2基因突变。如果直系亲属中有男性乳腺癌患者，大家应该考虑做遗传基因检测，了解自己是否有较高的患癌风险。 好了，这里先开个头，在后续的20余篇文章中，菠萝会系统性地介绍乳腺癌，包括它的发病机制、预防检测手段、精准治疗方法、康复期注意事项等。希望帮助大家了解疾病，不再恐慌。 致敬生命！ 小结 ● 就癌症整体而言，男性发病率高于女性。但在30~55岁之间，女性是显著高于男性的，因为乳腺癌高发期较早。 ● 女性癌症患者中15%都是乳腺癌，每年全世界有高达20万年轻女性被诊断出乳腺癌。 ● 乳房中的脂肪细胞极少会癌变。所以并不是乳房越大，患癌风险就会越高。 乳腺癌的患病因素有哪些？ 优选的两个风险因素 乳腺癌第一大风险因素是什么？ 是当女人！ 99%乳腺癌患者都是女性，所以要躲避乳腺癌，优选的办法就是当个男的。 乳腺癌第二大风险因素是什么？ 是变老！ 和绝大多数癌症一样，乳腺癌随着年龄增加，发病率逐步提高（图4）。吃个仙丹，永葆青春是个防癌的好办法。 图4.乳腺癌发病率随着年龄增加曲线 这两个因素听起来很搞笑，但从科学统计上而言，确实如此。 从中还可以得出一个明确推论：随着中国女性人口老龄化，乳腺癌人数肯定会越来越多。 其他风险因素 除了刚才说的两个因素，乳腺癌还有哪些明确的风险因素呢？ 大致可以分为先天因素和后天因素。 先聊聊先天因素。 第一是激素水平。 多数乳腺癌细胞生长依赖雌激素。研究表明，女性一生中受雌激素影响时间越长，发病可能性就会越高。月经初潮早（12岁以前），闭经晚（55岁以后），没有分娩经历，没有母乳喂养经历等都会让女性受到更高水平的雌激素影响，因此，统计上来讲这些都会增加乳腺癌风险。 第二是遗传基因。 一些先天基因突变会增加乳腺癌发病率，其中最主要的就是BRCA1和BRCA2这两个基因。如果携带BRCA1/2突变，乳腺癌发病概率会增加几十倍，甚至上百倍。好莱坞女星朱莉就是因为不幸从妈妈那里遗传了BRCA1突变，而不到40岁就预防性切除了乳腺和卵巢。 第三是乳腺致密程度。 这一点绝大多数人都不知道。研究发现，致密型乳腺患癌概率更高。这不是摸起来的感觉，而是指医学影像中的特征。通常，脂肪越少，腺体越多的乳房，致密度越高。 图5中，从左到右，致密程度逐渐增加。最左边乳腺含大量脂肪，致密度大力度优惠，因此影像上有很多看似透明的区域；而最右边则几乎全是腺体，致密度非常高。 图5.乳腺致密程度图 所以，并不是简单的罩杯大就容易得乳腺癌。如果是脂肪为主，那么风险并不会增加。 为什么致密乳腺发病率更高？目前还不接近清楚，但可能和乳腺癌来源有关。前面提到过，乳腺癌通常来自乳腺导管和腺泡的上皮细胞，而不是脂肪细胞。因此，含腺体多的致密型乳腺，或许有更多可能癌变的细胞。 致密性乳腺还带来另一个麻烦，就是使得X射线难以检测出肿瘤，这导致筛查难度增加，容易耽误早期干预机会。 相对欧美来讲，中国女性致密型乳腺比较多，因此要特别注意，筛查需要加上不同项目，同时尽量避开其他生活方式带来的致癌风险。 下面再讲讲后天因素，也就是生活方式带来的乳腺癌风险。下面三点是研究最多，也是最应该避免的。 第一是喝酒。 16%的女性乳腺癌是喝酒导致的。 世界卫生组织早就把所有含酒精的饮品，无论红酒、白酒还是啤酒，都列为一级致癌物。因为酒精进入体内会被代谢成为乙醛，而乙醛能引起细胞内DNA不可逆的突变，从而导致癌变。中国社会优选的谎言之一，就是每天靠电视广告狂给人洗脑的所谓“养生酒”。 红酒特别值得一提。很多女性开始喝红酒，是因为听说它可能降低心血管疾病风险，这其实是有争议的。但没有争议的是，红酒对女性是确定致癌因素！2017年对超过1200万名女性的数据分析后发现，即使每天只喝一小杯酒，女性乳腺癌概率也会显著增加。 所以，如果女性想要防癌，官方推荐很简单直接：优选别喝酒，实在不行也尽量少喝酒。 第二是肥胖。 由于高热量食物的流行，全世界范围内，肥胖都成了越来越大的社会问题。超重会带来很多健康风险，包括心血管疾病、糖尿病、骨关节炎，也包括乳腺癌。 体重增加会显著增加乳腺癌风险。研究显示，超重或肥胖的中老年女性，乳腺癌发病率会增加30%~60%。因此，对于绝经后的女性来说，体重需要好好控制。 为什么肥胖会增加罹患乳腺癌风险呢？目前认为有两个可能原因。其一，脂肪细胞中含有芳香化酶，能把女性肾上腺分泌的雄激素转化为雌激素。前面说了，雌激素水平高会增加乳腺癌风险。其二，肥胖人体内通常胰岛素水平比较高，这和乳腺癌发病率也是正相关的。 第三是经常熬夜或上夜班。 我们都知道熬夜对身体不好，但可能很少人知道熬夜会致癌。早在 2007 年，国际癌症研究机构（International Agency for Research on Cancer, IARC）已经把“熬夜倒班”定义为 2A 类致癌因素。有两项大规模的独立研究都发现，经常需要值夜班的护士，罹患乳腺癌的概率比普通人群更高。另一项研究发现，经常需要倒时差的空姐，罹患乳腺癌概率也有所提高。 注意：这里不是说“晚睡晚起”不如“早睡早起”，而是说频繁改变生活和睡眠节奏，导致生物钟紊乱，这有害于健康。如果有规律地晚睡晚起，也比不断改变要好得多。 如何降低患病风险 说了这么多增加乳腺癌风险的因素，那么有什么办法能降低风险吗？ 当然有。 下面两点是有明确数据支持的。 第一是锻炼。 2017年，通过分析144万人的大数据，发现锻炼能显著降低至少 13 种癌症的发病率，其中就包括乳腺癌（图6）。而且即使对肥胖的人，锻炼依然有防癌的效果！ 图6.长期锻炼可使癌症发病率降低 专家通常推荐每天30~60分钟的运动和锻炼时间。要想防癌，运动量很重要，什么锻炼方式不那么重要，而且也不需要剧烈运动。跑步、球类、太极拳、广场舞……选一种喜欢的、适合自己的运动，坚持下来就很好。 第二是多吃蔬菜和水果。 通过对10多项研究结果的综合分析，科学家发现女性多吃蔬菜，或者多吃水果都能稍微降低一些乳腺癌发生率。但防癌效果优选的，是蔬菜和水果都多吃的群体。 多吃蔬菜水果不止能防癌，还能降低心血管疾病、中风和很多其他慢性疾病的风险。因此实在没有道理不照做。 《中国居民膳食指南》推荐大家每天摄入300~500g蔬菜，其中深色蔬菜占1/2。同时天天吃水果，保证每天摄入200~350g新鲜水果。注意：不能用果汁代替，因为它缺了一些重要成分，比如纤维。 总结一下，乳腺癌的风险因素是很多的，既有先天因素也有后天因素。先天因素我们改变不了，但良好的生活习惯是可以选择的。不抽烟、不喝酒、不熬夜、多锻炼、多吃蔬菜水果，等等，都能有效地降低每个人乳腺癌的发生概率。 希望大家了解疾病，不再恐慌。