北京大学医院医疗管理制度(2019年版)

为更好地贯彻《中共中央国务院关于开展质量提升行动的指导意见》、《现代医院管理制度指导意见》及《医疗质量管理办法》及北京大学临床学科双一流建设对医院管理相关要求，在医学部党政领导的亲切关怀下，制度编撰项目于2018年4月正式启动，北京大学医学部医院管理处协同所属十家医院百余位医院管理者，历经近一年时间，终于完成了北京大学《医院医疗管理制度》编撰工作。北京大学《医院医疗工作制度》信息来源于十家医院医疗、护理、药事、院感等四个部门现行制度近3000左右的条目中，最终整合出近400个条目。整合后的制度实现了四个统一，即：统一制度名称；统一制度内容；统一制度编撰版式；统一制度监管表述。整个制度编撰分为医疗管理制度和医疗管理参考信息，参考信息部分收录了医疗风险与质量改进的基础知识，以及中国政府网、国家卫生健康委等网站现行法律法规、政府文件、国家标准、行业标准等相关信息，方便管理者查询和使用。

第一章 医疗质量安全管理核心制度
一、首诊负责制度
二、三级查房制度
三、会诊制度
四、分级护理制度
五、值班和交接班制度
六、疑难病例讨论制度
七、急危重患者抢救制度
八、术前讨论制度
九、死亡病例讨论制度
十、查对制度
十一、手术安全核查制度
十二、手术分级管理制度
十三、新技术和新项目准入制度
十四、危急值报告制度
十五、病历管理制度
十六、抗菌药物分级管理制度
十七、临床用血审核制度
十八、信息安全管理制度
第二章 医疗管理制度
一、医疗相关管理委员会工作制度
二、医师依法执业管理制度
三、医疗技术临床应用管理规定
四、患者隐私权利保护制度
五、知情同意告知制度
六、转科、转院制度
七、手术部位标识管理制度
八、手术风险评估管理制度
九、临床用血管理制度
十、电子病历管理规定
十一、临床路径管理制度
十二、单病种管理制度
十三、医嘱管理制度
十四、放射防护管理制度
十五、门诊工作制度
十六、多学科诊疗管理制度
十七、远程医疗会诊管理制度
十八、医用耗材管理制度
十九、医疗安全（不良）事件报告制度
二十、投诉管理制度
二十一、医疗纠纷处理制度
二十二、重大医疗纠纷处理制度
第三章 护理管理制度
一、组织体系建设
二、人力资源管理
三、临床护理管理
四、护理教育培训与科研
第四章 药事管理制度
一、药事管理与药物治疗学委员会工作制度
二、处方管理制度
三、药品目录动态调整管理办法
四、国家基本药物使用管理制度
五、医院药品采购管理制度
六、临时采购药品审批管理制度
七、麻醉药品、第一类精神药品管理制度
八、第二类精神药品管理制度
九、药品类易制毒化学品管理制度
十、医疗用毒性药品管理制度
十一、放射性药品管理制度
十二、临床科室备用药品管理制度
十三、药品召回管理制度
十四、重点监控药品管理制度
十五、药品用量动态监测及超常预警制度
十六、突发事件药事管理应急预案
十七、突发事件特殊管理药品药事管理应急预案
十八、医院用药错误监测与报告管理制度
十九、医院防统方管理规定
二十、医院退药管理规定
二十一、药品质量管理制度
二十二、药品不良反应／事件报告和监测管理制度
二十三、药品严重不良反应／事件应急预案
二十四、药品安全危害事件管理制度
二十五、临床合理用药管理制度
二十六、超说明书用药管理规定
二十七、处方点评管理制度
二十八、高警示药品分级管理制度
二十九、抗菌药物管理制度
三十、抗肿瘤药物管理制度
三十一、生物制品管理制度
第五章 医院感染管理制度
一、医院感染质量管理制度
二、医院感染管理知识培训制度
三、医院感染监测制度
四、清洁与消毒制度
五、手卫生与隔离制度
六、重点部门医院感染管理制度
七、重点部位医院感染监测与防控制度
八、关键环节医院感染监测与防控制度
九、多重耐药菌监测与防控制度
十、传染病防控相关制度
十一、医务人员职业暴露管理制度
十二、医疗废物管理制度
第六章 特殊专业管理制度
一、急诊管理
二、重症监护管理
三、产科和新生儿护理管理
四、手术室管理
五、消毒供应中心管理
六、血液净化管理
七、精神科管理
第七章 应急管理制度
一、突发事件紧急医学救援制度
二、药事管理相关应急处理
三、护理服务相关应急处理
四、其他突发事件应急处理
第八章 参考信息
一、医疗风险管理
二、质量管理工具
三、质量管理指标
四、相关法规文件