中国医疗保障基金监督管理发展报告(2022)

本书是以“建设更高水平的法治医保”为主题 ，围绕“加快推进医疗保障基金监管制度体系改革 ”进行谋篇布局，共设置总报告、分报告、专题报 告、地方探索、医院医保管理和附录6个部分，全面 、系统、深入地报告了我国医保基金监管法治建设 、制度建设、机制建设、队伍建设、能力建设等方 面的工作现状、存在的主要问题与挑战，并据此提 出应对策略及建议。

Ⅰ 总报告 12021年度中国医疗保障基金监督管理发展报告　应亚珍　郝春鹏／001 Ⅱ 分报告 2加强新形势下医保基金监管行政执法规范化建设的难点及路径探究　王前虎　何桑　黄学俊　程炫／021 3医疗保障基金监管制度体系改革探析　郑树忠　梁鸿　高臻耀　赵德余／032 4医保基金监管队伍建设与监管能力提升调研分析　王震　李民　康蕊／044 5医保基金监管“两试点一示范”工作做法与启示　严娟　申曙光　应亚珍　王震／059 6打击医疗保障领域欺诈骗保专项行动实践分析　明延飞　康琳　田梦／074 Ⅲ 专题报告 7过度医疗行为认定和医保监管规则研究　黄蛟灵　龚忆莼　耿韬／087 8紧密型医疗联合体模式下的医保基金监管实践分析　王俊　刘怡均　王宇浩／118 9基于AI大数据的医保反团伙欺诈探索与实践　赵瑞辉　欧阳逸　多慧娟　郑冶枫／127 10基于疾病诊疗路径智识库的医保基金监管体系研究与应用　张波　罗瑶　吴钒　贺可／139 11大数据在医保基金监管中的应用、问题及对策研究　蔡呈曦　王琦　董薰／151 12运用强化学习技术提升病历质量的实践探索　周禹同／161 13长护险智能化监管体系建设的探索与实践　林喆　尹良海　张宁宁　黄莹丽／172 Ⅳ 地方探索 14北京西城打造医保基金综合监管模式的实践与思考　张博威／185 15内蒙古自治区关于医疗保障基金监管长效机制建设的实践与思考　金满义／194 16上海市闵行区行刑衔接助力打击欺诈骗保的创新实践　李强／205 17上海市宝山区基于大数据的长护险居家护理服务精细化监管路径研究　周裕红　彭菊芳　陈彦汝／213 18江苏省如皋市行政执法与经办稽核在医保基金监管中融合发展的探索与建议　焦晓斌　叶伟锋　周小宏／222 19江苏省句容市医保定点零售药店监管实践与建议　邹玲红／232 20浙江省湖州市创新医保基金监管方式的探索与思考　郁文伟／241 21浙江省义乌市组建医保基金第三方监管中心的探索实践　朱明亮／250 22山东省东营市医保基金监管信用体系建设实践分析　许建仁／258 Ⅴ 医院医保管理 23信息化建设赋能医院医保精细化管理 ——以江苏省人民医院为例　丁海霞　占伊扬　万彬　张阳／270 24以加强内部监管规范医保基金使用的探索成效 ——以南京医科大学附属泰州人民医院为例　黄秀芹　刘静　周杰华　纪门／279 25HRP/SPD/HIS三库联动促进耗材精细化管理的实践研究 ——以苏州大学附属第二医院为例　周倩　张思源　汪一帆／289 26DRG付费改革下医院医保管理实践 ——以徐州矿务集团总医院为例　孙良仁　尹楠楠　曹贞国／299 27基于数智驱动的诊疗全过程监管在医院医保管理中的应用 ——以金华市中心医院为例　黄艳红　郭佳奕　张红怡／308 28关于加强县域医共体医保行业自律助推医保监管的实践 ——以浙江德清县武康健保集团为例　宋生来　吴政军　唐利军　胡晓彦／319 29基于医保精细化管理的手术收费闭环管理的实践 ——以东阳市人民医院为例　蔡远楚　王凌　方羚／329 30智能监控系统建设提升医院医保管理水平的实践 ——以潍坊市第二人民医院为例　王新玲　张丽伟　郝长城／337 31基于规范诊疗审核中心引导临床规范诊疗的探索与实践 ——以淄博市中心医院为例　张秀芳　徐晓卿　赵悦／347 Ⅵ 附录 32附录12021年医疗保障基金监管相关数据／356 33附录2国家医疗保障局公开通报欺诈骗取医保基金典型案件集／368 34附录3医疗保障基金监管相关政策法规汇编／393