急性缺血性卒中溶栓取栓200问

本书由临床实践经验丰富的两位专家撰写。目的是解决临床一线医生面临的困惑和难题。总结归纳国内外急性缺血性卒中溶栓、取栓的最新指南和专家共识，体现最新研究进展。本书既可做为低年资医师的入门书，也可以做为高年资医生的参考书。

杜万良 　　神经病学博士，副主任医师，就职于首都医科大学附属北京天坛医院神经病学中心。主要从事脑血管病急性期研究，在急性缺血性卒中溶栓方面有丰富的经验。提出急性缺血性卒中病因和发病机制的快速判断方法、轻型卒中溶栓决策树、缺血性卒中溶栓知情同意的简明原则，编制NIHSS评分记忆口诀，参与编制BEFAST卒中症状识别工具，并对溶栓的适应证和禁忌证提出很多前瞻性观点。在全国各地开展溶栓讲座500余场；建立溶栓远程指导微信群23个，解答临床一线医师在线提问1000余次，推动了全国溶栓工作的开展。现任中国老年医学学会急诊医学分会卒中学术工作委员会副主任委员、北京围手术期医学研究会神经病学专业委员会副主任委员、中国老年保健医学研究会老年脑血管病分会常务委员、北京脑血管病防治协会卒中与营养专业委员会常务委员、中国老年医学学会脑血管病分会委员、中国社会保障学会医疗保障专业委员会委员、中国医师协会神经修复学专业委员会委员、北京神经科学学会疼痛与感觉障碍委员会委员、《中国现代神经疾病杂志》编委。 霍晓川 　　医学博士，博士后，副主任医师，首都医科大学附属北京天坛医院神经介入中心副组长。主要临床研究方向为急性缺血性卒中血管内治疗，从事神经介入工作10余年，年独立完成手术500多台，熟练掌握出血性及缺血性脑血管病的介入治疗。国家“十三五”慢病重点专项项目骨干，组织协调急性缺血性卒中血管内治疗关键技术及急救流程改进（ANGEL-ACT）系列研究及其他多项国内多中心研究项目，参与《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2015》《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2018》《急性缺血性卒中血管内治疗影像评估中国专家共识》《中国卒中中心教材》等指南及教材撰写，发表SCI收录文章20余篇。现任中国卒中学会国际卒中介入培训学院培训导师、中国卒中学会神经介入分会青年委员会委员、中国医师协会科普分会神经外科学组秘书长、北京医师协会神经介入医师分会青年委员会常委兼总干事、中国医师协会健康传播工作委员会成员、《中国卒中杂志》青年编委、Stroke and Vascular Neurology杂志审稿专家。 李子孝 　　主任医师，副教授，博士研究生导师，首都医科大学附属北京天坛医院神经病学中心血管神经病学科副主任，国家神经系统疾病医疗质量控制中心办公室主任，国家神经系统疾病临床医学研究中心质量研究部主任。从事青年脑血管病的临床诊疗工作及医疗质量和结局改善研究工作。获得“国家百千万人才工程”“北脑学者”“北京市优秀人才青年拔尖人才”称号，获国家科学技术进步奖二等奖。以第一作者或通信作者（含共同）在JAMA、BMJ等杂志发表文章40篇。现任中华医学会神经病学分会脑血管病学组委员、中华医学会医学信息学分会医学大数据与人工智能学组委员及中国卒中学会医疗质量管理与促进分会第二届委员会主任委员。 王春娟 　　神经病学博士，副主任医师，副教授，就职于首都医科大学附属北京天坛医院，哈佛大学麻省总医院访问学者。主要从事脑血管病临床诊疗及医疗质量管理相关研究工作。主持国家自然科学基金等课题5项；获得北京市“优秀人才”和医管局“青苗”计划资助；获得2018年“中匈科学合作基金”资助；获得国家及省部级科技奖励4项，其中2016年和2020年分别获得国家科学技术进步奖二等奖各1项。发表SCI收录文章30余篇，其中以第一作者在Stroke等杂志发表文章10余篇。现任中国卒中学会医疗质量管理与促进分会秘书长、北京脑重大疾病研究院脑卒中研究所办公室主任、美国卒中学会和世界卒中组织会员。

目　录 急性缺血性卒中静脉溶栓...............................................1 1. 静脉溶栓的时间窗是多长？........................................................4 2. 超出4.5 h能否静脉溶栓？..........................................................4 3. 醒后卒中或发病时间不明者能否静脉溶栓？...........................5 4. 前循环梗死和后循环梗死是否有不同的静脉溶栓时间窗？.....5 5. 醒后卒中患者如果既符合溶栓条件又符合取栓条件，如何抉择？.....................................................................................6 6. 适合桥接治疗的患者，静脉溶栓更倾向于使用阿替普酶还是替奈普酶？............................................................................6 7. 标准时间窗内静脉溶栓更倾向于使用阿替普酶还是替奈普酶？.............................................................................................7 8. 标准时间窗内的静脉溶栓，能否使用低剂量（0.6 mg/kg）阿替普酶？.....................................................................................7 9. 静脉溶栓后24 h内，能否使用抗栓药物？..............................8 10. 静脉溶栓可否用超声增强？......................................................8 11. 80岁以上患者能否静脉溶栓？.................................................9 12. 有陈旧性脑梗死的患者能否静脉溶栓？.................................9 13. 有肾功能不全或正在血液透析的患者能否静脉溶栓？.......10 14. 有系统性恶性肿瘤的患者能否静脉溶栓？...........................10 15. 轻型非致残性卒中患者能否静脉溶栓？...............................11 16. 轻型致残性卒中患者能否静脉溶栓？...................................12 17. 神经症状迅速改善的患者能否静脉溶栓？...........................12 18. 严重卒中患者能否静脉溶栓？................................................13 19. 有高血压病的患者能否静脉溶栓？........................................14 20. 血压过高的患者能否静脉溶栓？............................................15 21. 有糖尿病的患者能否静脉溶栓？............................................15 22. 血糖过高的患者能否静脉溶栓？............................................16 23. 血糖过低的患者能否静脉溶栓？............................................17 24. 服用单一或双重抗血小板药物的患者能否静脉溶栓？.......18 25. 血小板降低的患者能否静脉溶栓？........................................18 26. 静脉溶栓之前需要获得血小板检查结果吗？.......................19 27. 服用华法林的患者能否静脉溶栓？........................................19 28. 服用达比加群的患者能否静脉溶栓？...................................20 29. 服用凝血因子Xa抑制剂（利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班）的患者能否静脉溶栓？................................................21 30. 近期接受过大手术的患者能否静脉溶栓？...........................22 31. 近期接受过腰椎穿刺的患者能否静脉溶栓？.......................22 32. 近期接受过动脉穿刺的患者能否静脉溶栓？.......................23 33. 近期受过严重外伤但未累及头部的患者能否静脉溶栓？.....23 34. 近期受过严重头颅外伤的患者能否静脉溶栓？...................24 35. 有颅内出血史的患者能否静脉溶栓？...................................24 36. 有脑微出血的患者能否静脉溶栓？........................................25 37. 有脑白质病变的患者能否静脉溶栓？...................................26 38. 有未破裂动脉瘤的患者能否静脉溶栓？...............................26 39.有3个月内缺血性卒中病史的患者能否静脉溶栓？...........27 40. 癫痫患者能否静脉溶栓？........................................................27 41. 有动脉夹层的患者能否静脉溶栓？........................................28 42. 有3个月内心肌梗死病史的患者能否静脉溶栓？...............29 43. 有感染性心内膜炎的患者能否静脉溶栓？...........................30 44. 溶栓前用哪种影像学检查筛选患者？...................................30 45.是否绕过近处只能溶栓的医院，将患者转运至既能溶栓又能取栓的医院？....................................................................31 46. 进行CTA检查之前需要获得肾功能检查结果吗？..............31 47. 溶栓前需要获得哪些实验室检查结果？...............................32 48. 低血压及低血容量的患者如何处理？...................................32 49. 有镰状细胞贫血的患者能否静脉溶栓？...............................33 50. 使用低分子肝素的患者能否静脉溶栓？...............................33 51. 为什么说“时间就是大脑”？................................................33 52. 如何在溶栓、取栓时尽量缩短延误？...................................34 53. 类卒中样疾病患者能否静脉溶栓？........................................34 54. 既往残疾的患者能否静脉溶栓？............................................35 55. 既往痴呆的患者能否静脉溶栓？............................................35 56. 既往消化道、泌尿或生殖道出血的患者能否静脉溶栓？.....36 57. 最近3周内消化道、泌尿或生殖道出血的患者能否静脉溶栓？................................................................................36 58. 有活动性内脏出血的患者能否静脉溶栓？...........................36 59. 月经期女性能否静脉溶栓？....................................................37 60. 月经过多但无贫血的女性能否静脉溶栓？...........................37 61. 月经过多且有贫血的女性能否静脉溶栓？...........................37 62. 有颅内血管畸形的患者能否静脉溶栓？...............................38 63. 有颅内肿瘤的患者能否静脉溶栓？........................................38 64. 同时发生急性心肌梗死的患者能否静脉溶栓？...................39 65. 有急性心包炎的患者能否静脉溶栓？...................................39 66. 有左心房或左心室血栓的患者能否静脉溶栓？...................39 67. 有心脏黏液瘤的患者能否静脉溶栓？...................................40 68. 有心脏乳头状弹力纤维瘤的患者能否静脉溶栓？...............40 69. 心脏或脑血管造影导致急性缺血性卒中的患者能否静脉溶栓？................................................................................40 70. 妊娠患者能否静脉溶栓？........................................................41 71. 产后早期的患者能否静脉溶栓？............................................41 72. 有出血性眼科疾病史的患者能否静脉溶栓？.......................41 73. 有大脑中动脉高密度征的患者能否静脉溶栓？...................42 74. 毒品滥用者能否静脉溶栓？....................................................42 75. 溶栓前血压过高如何处理？....................................................43 76. 溶栓后24 h内症状性颅内出血如何处理？..........................44 77. 溶栓后血管源性唇舌水肿如何处理？...................................45 78. 阿替普酶静脉溶栓时如何给药和监护？...............................46 79. 远程卒中医疗能否用于静脉溶栓？........................................47 80. 电话会诊能否用于静脉溶栓？................................................48 81. 卒中评估工具能否用于静脉溶栓？........................................48 82. 到院-治疗的静脉溶栓目标时间是多少？...........................48 83. 除了阿替普酶，还有哪些药物可用于静脉溶栓？...............49 84. 如果患者同时适合静脉溶栓和机械取栓，应如何治疗？.....49 85. 静脉溶栓是否存在风险？........................................................49 86. 静脉溶栓时要预备处理哪些风险？........................................50 87. 尿激酶静脉溶栓时如何用药和监护？...................................50 88. 静脉溶栓时是否需要进行血管检查？...................................50 89. 静脉溶栓时是否需要进行心电图检查？...............................51 90. 替罗非班和依替巴肽能否用于静脉溶栓后辅助治疗？.......51 91. 近期接受白内障手术的患者能否静脉溶栓？.......................51 92. 有真性红细胞增多症的患者能否静脉溶栓？.......................52 93. 有原发性血小板增多症的患者能否静脉溶栓？...................52 94. 有烟雾病或烟雾综合征的患者能否静脉溶栓？...................52 95. 有海绵状血管瘤的患者能否静脉溶栓？...............................52 96. 有硬脑膜下积液的患者能否静脉溶栓？...............................53 97. 有视网膜梗死的患者能否静脉溶栓？...................................53 98. 有脊髓梗死的患者能否静脉溶栓？........................................53 99. 儿童能否静脉溶栓？................................................................53 100. 儿童静脉溶栓时，血压需控制在什么范围？.....................54 急性缺血性卒中机械取栓.............................................55 院前转运........................................................................................58 1. 院前如何预测大血管闭塞？......................................................58 2.什么是G-FAST评分？..............................................................59 3.什么是ACT-FAST三步评估流程？.........................................60 4.考虑大血管闭塞的患者如何进行院前转运？.........................61 5.直接转运患者到导管室能否改善预后？.................................62 患者筛选........................................................................................64 6.机械取栓的适应证是什么？......................................................64 7. 机械取栓是否有时间窗？..........................................................65 8.发病超过24 h是否可以机械取栓？.........................................67 9.对机械取栓患者的NIHSS有要求吗？.....................................68 10.低NIHSS评分患者是否适合机械取栓？...............................70 11.哪些大血管闭塞最适合机械取栓？.......................................71 12.中型血管闭塞是否适合机械取栓？.......................................73 13.后循环大血管闭塞是否适合机械取栓？...............................74 14. 卒中前存在残疾是否适合机械取栓？...................................76 15. 什么是大面积梗死或大核心梗死？........................................77 16. ASPECTS＜6分是否适合机械取栓？...................................78 17. 核心梗死体积＞70 mL是否适合机械取栓？.......................79 18.年龄≥80岁是否适合机械取栓？..........................................81 19.年龄＜18岁是否适合机械取栓？..........................................82 20.机械取栓的适应证是什么？....................................................83 21. DAWN研究和DEFUSE 3研究的入组标准是什么？...........84 22. 机械取栓有禁忌证吗？............................................................85 23. 血小板较低能否进行机械取栓？............................................86 24. 血糖较高能否进行机械取栓？................................................86 25.肌酐水平较高能否进行机械取栓？.......................................87 26. 近期手术后患者能否进行机械取栓？...................................87 27. INR异常能否进行机械取栓？................................................88 28.既往有脑出血病史的患者能否进行机械取栓？...................88 29. 恶性肿瘤患者能否进行机械取栓？........................................88 影像评估........................................................................................89 30.NCCT上大血管闭塞有什征象？..........................................89 31.什么是“大脑中动脉高密度征”？.......................................89 32. 什么是“大脑中动脉点征”？................................................91 33. 什么是“豆状核模糊征”？....................................................93 34. 什么是“岛带征”？................................................................94 35. 什么是大面积梗死早期征象？................................................95 36. 什么是ASPECTS？..................................................................95 37. MRI上如何识别大血管闭塞？................................................97 38. 什么是“磁敏感血管征”？....................................................97 39. 机械取栓前需要进行何种血管影像学检查？.......................98 40. 如何评定血栓负荷量评分？....................................................99 41. 什么是血栓通透性？..............................................................101 42. 机械取栓决策是否参考侧支循环情况？.............................102 43. 如何在CTA上评估侧支循环？............................................103 44. 什么是前循环三期CTA侧支循环评估?.............................104 45. 什么是DSA的ASITN/SIR侧支循环分级？........................105 46. 通过CTA或DSA显示的血管闭塞部位能否识别病变性质？......................................................................................107 47. 什么是DSA的颈动脉夹层“火焰征”？............................107 48. 什么是颈动脉“火焰样假闭塞”？......................................108 49. 什么是DSA的“刀切征”或“截断征”？........................109 50. 什么是DSA的“爪征”？....................................................110 51. 什么是DSA 的“新月征”？................................................111 52. 什么是DSA的“轨道征”？................................................112 53. 什么是DSA的“锥形征”？................................................113 54. 什么是抽吸取栓的“导管达栓征”？.................................114 55. 什么是抽吸取栓的“导管-血栓成角”？.........................115 56. 什么是“支架-血栓交互征”？.........................................115 57.什么是DSA的“血栓突出征”？........................................116 58. 什么是“静脉早显”？..........................................................117 59. 什么是“基底节毛刷征”？..................................................118 60. 什么是“外侧豆纹动脉征”？..............................................119 61. 什么是“闭塞远端缓流征”？..............................................120 62. 后循环大血管闭塞如何进行影像学筛选？.........................121 63. 什么是基底动脉“高密度征”或“点征”？.....................122 64. 后循环NCCT“椎动脉钙化”有什么意义？.......................122 65. 什么是PC-ASPECTS？.........................................................123 66. 什么是后循环脑桥-中脑指数？.........................................124 67. 后循环有哪些侧支循环评估方案？......................................124 68. 什么是后循环PC-CTA评分？.............................................125 69. 什么是后循环PC-CS评分？................................................126 70. 什么是后循环BATMAN侧支循环评分？............................127 71. 什么是后循环DSA的ACGS-BAO侧支循环评分？..........129 72.后循环MRI-DWI序列有哪些评分？...................................131 73. 机械取栓前血管影像和灌注影像都需要完成吗？.............131 取栓操作......................................................................................133 74. 适合机械取栓的患者，是否可跨过静脉溶栓？.................133 75. 机械取栓前如何进行血压调控？..........................................135 76. 对卒中中心机械取栓的数量和时间有什么要求？.............135 77. 什么是mTICI分级？..............................................................136 78. 什么是eTICI分级？...............................................................137 79. 机械取栓操作的目标是什么？..............................................139 80. 对机械取栓开通血管的操作时间是否有要求？.................140 81. 抽吸取栓和支架取栓都能达到同样效果吗？.....................140 82. 抽吸取栓和支架取栓如何选择？..........................................141 83. 机械取栓的麻醉方式如何选择？..........................................142 84. 机械取栓对操作团队是否有要求？......................................143 85.如何选择并使用机械取栓术中的材料？.............................144 86. 串联病变是否适合机械取栓？..............................................145 87. 动脉夹层病变是否适合机械取栓？......................................146 88. 机械取栓术中什么时候可使用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂？..................................................................................147 89. 替罗非班使用的剂量和时间？..............................................148 90. 机械取栓对取栓次数有要求吗？..........................................148 91. 机械取栓不能开通血管时，如何进行补救操作？.............150 92. 适合机械取栓的患者是否可使用动脉溶栓？.....................151 93. 机械取栓是“直奔主题”还是“全脑血管造影”？.........152 94. 机械取栓栓子的性质是否影响取栓操作？.........................153 95. 如何识别血栓栓子的性质？..................................................153 96. 机械取栓术中是否使用肝素？..............................................153 97. 什么是“钟摆效应”或“乒乓栓子”？.............................154 98. 大脑中动脉取栓为什么要将支架放在下干？.....................154 99. 如何识别ICAD病变？...........................................................155 100. ICAD病变的治疗策略有哪些？..........................................156 101. 抽吸取栓适合什么病变？....................................................157 102. 抽吸取栓如何有效到位实施抽吸？...................................157 103. 机械取栓后是否需要神经重症管理？...............................158 104. 机械取栓术后如何实施抗血小板治疗？...........................158 105. 心房颤动患者机械取栓术后如何抗凝治疗？...................159 106. 机械取栓术后血压如何调控？............................................160 附　录........................................................................161 缩略词表....................................................................169