维修差错管理：实用指南

在许多行业中，安全性 和可靠性已经通过以前由 人类执行的任务的自动化 得到了提高。但是，维修 行为并不是那么容易自动 化的。有人说维护是导致 故障的主要原因。本书的 中心论点是，虽然不能完 全消除维修差错的风险， 但可以更有效地管理它。 维修人员需要理解为什么 会发生维修差错，以及如 何控制出错的风险。本书 的大多数案例研究都来自 航空业。本书的目标读者 是那些管理、监督或执行 广泛行业的维修活动的人 ，主要目标是提供一套基 本维修差错管理原则。

第1章 维修工作中的人的行为问题 1.1 坏消息 1.2 好消息 1.3 拆卸与更换 1.4 越权与失职 1.5 小结 注释 第2章 人的风险 2.1 采用系统性观点 2.2 包含人的元素的系统 2.3 与人相关的干扰 2.4 干扰的形成过程 2.5 系统制订防御措施应对可预见的干扰 2.6 系统防御措施也可能失败 2.7 道德问题 2.8 差错就好比是蚊子 2.9 展望未来 注释 第3章 人的行为的基础 3.1 工程心理学 3.2 大脑功能图 3.3 意识工作空间的局限性 3.4 注意力 3.5 警觉性降低 3.6 注意力和习惯 3.7 控制模式和情景 3.8 人的行为的三个等级 3.9 获得技能的阶段 3.10 疲劳 3.11 压力来源 3.12 激发 3.13 应对信息过载 3.14 性格类型 3.15 思维和决策上的偏误 3.16 小结 注释 第4章 差错的类型 4.1 什么是差错 4.2 技术性差错 4.3 基于规则的错误 4.4 基于知识的错误 4.5 违规 4.6 违规类型 4.7 维修差错的后果 4.8 小结 注释 第5章 诱发差错的局部因素 5.1 文件处理 5.2 时间压力 5.3 工具保管和工具管理 5.4 协调与沟通 5.5 工具和设备 5.6 疲劳／7() 5.7 知识与经验 5.8 不合理的程序 5.9 程序的使用 5.10 个人观念：导致违规的一个原因 5.11 差错与差错诱发条件之间的关系 5.12 小结 注释 第6章 三种系统失败案例和组织事故模型 6.1 潜在条件和诱发性失误 6.2 EMB一120飞机失事：轮班交接失误 6.3 卡立芬交会站列车相撞：防御衰退 6.4 派珀·阿尔法平台爆炸：作业许可和交接班制度失误 6.5 组织事故建模 6.6 防御系统 6.7 小结 注释 第7章 差错管理原则 7.1 平常无奇 7.2 差错管理原则 7.3 对差错管理活动的管理 7.4 差错管理原则总结 注释 第8章 人员与团队措施 8.1 人员措施 8.2 团队措施 8.3 小结 注释 第9章 工作场所和任务措施 9.1 疲劳管理 9.2 任务频率 9.3 设计问题 9.4 工具保管 9.5 备件、工具和设备 9.6 使用程序来管理疏漏 9.7 小结 注释 第10章 组织措施 10.1 事故是如何发生的：提示 10.2 被动措施和主动措施：共同作用 10.3 被动结果措施 10.4 主动处理措施 10.5 确定防护措施的漏洞 10.6 小结 注释 第11章 安全文化 11.1 什么是安全文化 11.2 是否能够设计出更安全的文化 11.3 创造公正文化 11.4 创建报告文化 11.5 创建学习文化 11.6 安全文化的类型：良好、不良和普通 11.7 小结 注释 第12章 实现过程：差错管理的管理 12.1 另一个管理体系 12.2 安全管理体系和质量管理体系的共同特点 12.3 为什么差错管理是必要的 12.4 加强防范意识 12.5 适应性研究 12.6 小结 注释 索引