中医病历书写基本规范(第1版)

自2010年7月1日起，卫生部、国家中医药管理局联合印发的《中医病 历书写基本规范》(国中医药医政发[2010]29号)(以下简称“新《规范》” )正式施行，2002年版《中医、中西医结合病历书写基本规范(试行)》同时 废止。新《规范》旨在提高中医病历的标准化、规范化建设，提高中医医 疗质量。 本书的编写目的，旨在落实《中医病历书写基本规范》，执行卫生部 和国家中医药管理局中医药规范建设的相关规定。本书编写的基本原则是 ：①突出《规范》重点，注重《规范》内涵；②着重中医病历的特点和科 学性、系统性、完整性、法律性；③强化中医临床医师基本功训练，规范 医师病历书写行为；④体现和适应医药卫生体制改革的新形势；⑤吸收全 国示范中医医院的优秀病历；⑥编写工作由参与卫生部和国家中医药管理 局《中医病历书写基本规范》修订工作的项目组专家完成。 本书的主要内容包括：①中医病历书写通则；②中医病历书写基本规 范(包括门急诊病历书写内容与要求，门急诊各类记录内容及要求，住院病 历书写内容及要求，各类住院病历记录内容及要求举例，各主要临床科室 病历书写要点、各类知情同意书模板等)；③中医病历检查评价标准；④附 录(包括医疗机构病历管理规定，电子病历基本要求等)。

卫生部国家中医药管理局关于印发《中医病历书写基本规范》的通知 中医病历书写基本规范 1 中医病历书写基本要求 1.1 文字、格式及用语要求 1.2 病历书写人员资格要求 1.3 病历书写的时限 1.4 病历的修改 1.5 病历书写基本要求 1.6 病历排列顺序 2 门(急)诊病历书写内容及要求 2.1 门诊初诊记录 2.2 门诊复诊记录 2.3 急诊初诊记录 2.4 急诊抢救记录 2.5 急诊留观病程记录 2.6 门(急)诊病历首页 3 住院病历书写内容及要求 3.1 入院记录 3.2 24小时内入出院记录 3.3 24小时内入院死亡记录 3.4 首次病程记录 3.5 日常病程记录 3.6 上级医师查房记录 3.7 疑难病例讨论记录 3.8 交班记录 3.9 接班记录 3.10 转出记录 3.11 转入记录 3.12 阶段小结 3.13 抢救记录 3.14 有创诊疗操作记录 3.15 会诊记录 3.16 术前小结 3.17 术前讨论记录 3.18 麻醉术前访视记录 3.19 麻醉记录 3.20 手术记录 3.21 手术安全核查记录 3.22 手术清点记录 3.23 术后首次病程记录 3.24 麻醉术后访视记录 3.25 出院记录 3.26 死亡记录 3.27 死亡病例讨论记录 3.28 病重(病危)患者护理记录 3.29 医嘱 3.30 体温单 4 各主要临床专业病历书写特点 4.1 心血管专业 4.2 呼吸专业 4.3 脾胃病专业 4.4 内分泌专业 4.5 肾病专业 4.6 血液专业 4.7 神经专业 4.8 风湿病专业 4.9 肿瘤专业 4.10 外科专业 4.11 骨伤专业 4.12 泌尿专业 4.13 肛肠专业 4.14 皮肤专业 4.15 妇科专业 4.16 妇科专业 4.17 老年病专业 4.18 针灸专业 4.19 推拿专业 4.20 眼科专业 4.21 耳鼻喉专业 5 知情同意书 5.1 我国关于患者知情同意权的相关法律条文 5.2 《中医病历书写基本规范》中关于知情同意书的文件要求 5.3 一般情况告知模板 5.4 中医临床各科知情同意书模板 5.5 各科通用知情同意书模板 6 中医病历质量检查评价标准 6.1 门(急)诊病历质量检查评价标准 6.2 住院病历质量检查评价标准 7 附录 7.1 中华人民共和国执业医师法 7.2 医疗机构病历管理规定 7.3 中医电子病历基本规范(试行) 7.4 国家中医药管理局关于修订印发中医住院病案首页的通知 7.5 卫生部病历书写基本规范 7.6 医疗机构管理条例 7.7 医疗事故处理条例 7.8 中华人民共和国侵权责任法(第七章 医疗损害责任) 7.9 手术安全核查制度 7.10 处方管理办法 7.11 医疗机构管理条例实施细则 7.12 中医病证分类与代码